FAQ

Odontologia

Os pacientes que realizaram tratamento com isotretinoína podem ser submetidos ao clareamento dental fotoativado qualquer tempo após o uso do medicamento. Ressaltamos que a possível pigmentação dental em função do uso do medicamento pode levar a uma dificuldade no Clareamento Dental.

Os casos de Clareamento após uso de isotretinoína não são previsíveis, podendo não responder satisfatoriamente. De qualquer forma, sugerimos que o paciente seja esclarecido desta dificuldade e que a tentativa do clareamento seja realizada.

O clareamento dental realizado com a técnica de consultório (Laser) ou feito com moldeiras (caseiro) tem o mesmo mecanismo de ação, que é a quebra dos pigmentos (moléculas orgânicas) em moléculas menores. Esta quebra acontece por ação dos radicais livres liberados pelo gel clareador (peróxido de hidrogênio ou carbamida). Entendendo o processo, desmistifica-se a questão de qual a técnica que promove resultados mais duradouros.

A duração do clareamento dental é muito mais relacionada com o novo contato com pigmentos oriundos da alimentação e hábitos. Assim, cada indivíduo apresenta uma resposta diferente. O que se parece normalmente é que independente da técnica o clareamento tem um grande tempo de durabilidade, uma média de 2 anos (alguns casos mais outros um pouco menos).

De qualquer forma, os dentes podem ser clareados novamente caso haja necessidade ou desejo do paciente.

Peróxido de hidrogênio a 6%:

  • Pacientes jovens.
  • Dentes que não estão muito escurecidos.
  • Dentes com trincas no esmalte.
  • Dentes com retração e desgastes incisais e cervicais.
  • Pacientes que usaram aparelho ortodôntico e fizeram Slaice nos dentes.
  • Pacientes que apresentam sensibilidade.
  • Pacientes que fazem uso de colutório. Ex.: Listerine, Plax, etc.
  • Quando necessitar da 2ª sessão de clareamento e o paciente apresentou sensibilidade na 1ª sessão, ou quando não for dado um prazo entre as 2 sessões de no mínimo 7 dias.

Peróxido de hidrogênio a 35%:

  • Pacientes insatisfeitos com a cor original de seus dentes.
  • Dentes escurecidos pela idade.
  • Dentes manchados por tetraciclina.
  • Dentes manchados por cigarro, chá, café, etc.
  • Pacientes que não apresentam sensibilidade.
  • Dentes não vitais.

Sim, apesar dos dois possuírem a mesma função, eles atuam de forma diferente: o flúor oclui os túbulos dentinários, impedindo a chegada de fluídos na polpa, enquanto o nitrato de potássio possui efeito analgésico sobre as fibras nervosas, não permitindo que elas se repolarizem, diminuindo dessa forma a sensibilidade.

Entre 15 e 17 anos. É importante que o profissional tire uma radiografia para avaliação clínica e constate que a rizogênese dos dentes a serem clareados já esteja concluída.

A duração do clareamento dental dependerá de fatores tais como: hábitos alimentares e orais, uso de medicamentos, colutórios ou drogas e qualidade da higiene oral, etc.

É importante que haja um acompanhamento desse paciente, e quando necessário fazer um clareamento para manutenção a cada 1 ou 2 anos impedindo a regressão da cor.

Não. Os LEDs associados ao laser de diodo no clareamento emitem um tipo de radiação luminosa que ao ser absorvida pelo agente clareador a base de peróxido de hidrogênio de coloração vermelha, resultará em efeitos foto-químicos e foto-térmicos, tendo como alvo as moléculas escurecidas, potencializando o processo do clareamento dental.

Este mecanismo gera um aumento mínimo de temperatura sem dano ao tecido pulpar, pois aquecem o gel e não a estrutura dental.

O gel deverá permanecer entre as ativações da luz e o descanso do gel, em um mínimo de 15 minutos e máximo de 30 minutos, porque o sucesso do tratamento dependerá da potencialidade do agente clareador penetrar até os pigmentos escurecidos e lá permanecer tempo suficiente para oxidar estes pigmentos, quebrando as cadeias moleculares. Não é aconselhável deixar por mais tempo, evitando dessa forma uma possível sensibilidade dental.

Seguir corretamente o passo-a-passo do clareamento dental e atender a algumas recomendações:

  • Fazer uma boa anamnese, com história médica e odontológica.
  • Fazer um exame clínico completo, verificando cárie, retrações, desgaste, restaurações com infiltração.
  • Utilizar o gel clareador adequado: de cor vermelha, com pH neutro 7.0, que seja mais absorvedor no comprimento de onda empregado no equipamento utilizado.
  • O equipamento utilizado deverá ter uma intensidade de luz adequada.
  • Seguir o protocolo preconizado pelo fabricante.
  • Estar atento à expectativa do paciente e do profissional.

Se o manchamento for grau I e grau II, o resultado será satisfatório, para isso será estabelecido um protocolo com maior numero de sessões de clareamento no consultório odontológico.

Se o manchamento for grau III, recomenda-se a associação do clareamento foto-ativado e o clareamento caseiro.

Se o manchamento for grau IV, o prognóstico será desfavorável.

Primeiramente deve-se fazer o clareamento foto-ativado. Durante o clareamento dental estas manchas de fluorose deverão ser protegidas (cobertas) pela própria barreira gengival. Infelizmente o clareamento não resolve o problema, somente irá amenizar essas manchas, clareando os dentes.

Após o clareamento dental é recomendado o uso de micro-abrasão, quando necessário.

Sim. Desde que seja feito o clareamento fotoativado. O clareamento caseiro está contraindicado.

É recomendado aguardar no mínimo 7 dias, mas o ideal é 14 dias, para aguardar a liberação total do oxigênio e prevenir a queda de restaurações em resina.

Nem sempre será necessário trocá-las. Devemos apenas dar um bom polimento nelas alguns dias após o término do clareamento dental.

É recomendado que se faça no máximo 4 sessões, esperando um intervalo mínimo de 7 dias (1 semana) entre essas sessões. Essa espera é recomendada porque, com o decorrer do tratamento clareador, o processo sofre diminuição na possibilidade do processo de clareamento, obtendo o ponto ótimo de clareamento, denominado ponto de saturação, no qual a partir dele pode-se ocorrer alterações estruturais do esmalte e dentina, inclusive apresentando diminuição da microdureza do esmalte. O clínico deve saber quando está diante deste ponto para cessar o clareamento dental.

As respostas para cada paciente são bastante diversificadas, dependendo do nível de penetração do agente clareador através do esmalte e dentina, podendo estar relacionado também à perda excessiva da espessura ou à presença de trincas no esmalte, à exposição cervical de dentina ou devido à lesões de abfração, erosão e abrasão ou mesmo devido à própria anatomia da junção cimento-esmalte, que apresenta dentina exposta.

Também interfere na sensibilidade:

  • pH do agente clareador.
  • Doses elevadas energia, sem estabelecimento de intervalos entre elas.
  • Pressão hidráulica do agente clareador sobre os túbulos dentinários expostos.
  • Idade do paciente.
  • Hábitos de ingestão de bebidas e alimentos com pH ácido. Ex.: coca-cola, guaraná, laranja, limão, maçã, tomate, etc.
  • Slaice ortodôntico.
  • Presença de cáries ou restaurações com infiltração.
  • Uso de colutórios. Ex.: Listerine, Plax, etc.
  • Pacientes com sensibilidade espontânea.

Nestes casos recomenda-se utilizar o peróxido de hidrogênio a 6% ou fazer somente 2 aplicações do gel a 35% e realizar o clareamento dental em mais de uma sessão (dia de aplicação).

Após o clareamento dental, fazer aplicação de laser terapêutico nos dentes com sensibilidade.

O uso do dessensibilizante poderá ser aplicado com feltro, após a laserterapia, tomando cuidado em não aquecer o dente e deixar agir por 2 minutos sobre a superfície dental. Quando necessário prescrever analgésico via oral.

Sim. Desde que seja feito o clareamento fotoativado. O clareamento caseiro está contraindicado.

O aparecimento de manchas brancas após o clareamento dental está geralmente associado à desidratação dental que ocorre durante o tratamento. Esta desidratação torna evidente manchas de fluorose e hipoplasia suaves já existentes e imperceptíveis em condições de hidratação normal. O aspecto opaco em geral desaparece depois de algumas horas ou logo que a umidade natural é re-estabelecida. Para estes casos, não é necessária a suspensão do clareamento dental.

Se, no entanto, o paciente já apresentar manchas brancas antes do tratamento clareador, e estas forem superficiais, indica-se uma semana após o término do clareamento a remoção através da técnica de microabrasão.

Outra situação, que é freqüente em pacientes que acabaram de realizar o tratamento ortodôntico, é o manchamento causado pela presença de resíduos de adesivo. Após o diagnóstico com explorador, deve-se remover totalmente o adesivo e realizar o clareamento na sessão seguinte.

O caso mais incomum é quando manchas intrínsecas são evidenciadas após o clareamento. Esta situação está relacionada à falta de um diagnóstico cuidadoso previamente ao procedimento clareador. Se este diagnóstico for realizado corretamente, deve-se fazer o clareamento regionalizado, ou seja, a aplicação do gel clareador somente sobre a área mais escura na tentativa de aproximar a cor dental dos diferentes terços dentais.

Assim, é fundamental diagnosticar a presença de manchas durante a realização do exame clínico. O isolamento relativo seguido de uma secagem leve dos dentes facilitará este diagnóstico, identificando manchas “escondidas” com detalhes.

Os medicamentos que contêm metais pesados (como alguns anabolizantes, complexos vitamínicos e alguns medicamentos para acne) podem ter um efeito de manchamento dos dentes. Isso se dá pela afinidade destes elementos químicos pelos tecidos ósseos e também pela afinidade com a dentina, acumulando-se nestes tecidos e provocando o escurecimento.

O sucesso do clareamento dental quando há manchamento provocado por estes medicamentos é imprevisível, podendo não se alcançar o resultado desejado. Por isso, durante a anamnese devemos investigar o uso de medicamentos que possam ter na composição estes metais, com a intenção de orientar os pacientes quanto ao grau e a velocidade do clareamento.

Após ter realizado o clareamento, devemos orientar os pacientes a não ingerir bebidas/alimentos que contenham pigmentos como vinho tinto, café, refrigerantes com corantes (principalmente coca-cola), sucos coloridos naturalmente e artificialmente, molho, chá preto, catchup, mostarda, além de não fumar e nem usar batom.

A desidratação pelo isolamento da cavidade oral e exposição ao ar durante a sessão de clareamento, faz com que os dentes tenham a tendência de absorver os líquidos presentes na cavidade oral em até 24 horas depois de terminada a sessão, pois é neste período que a estrutura dental recupera sua hidratação inicial. Por isso, a recomendação da não ingestão de alimentos durante este período de 24 hs deve ser criteriosamente respeitada.

As restrições alimentares devem ainda permanecer por mais uma semana, pois após este período será realizada a segunda sessão de clareamento e é interessante que não haja mais incorporação de pigmentos no dente, possibilitando um melhor resultado final do tratamento.

O agente clareador utilizado para o clareamento dental realizado no consultório odontológico é um gel de Peróxido de Hidrogênio, e pode ser encontrado em concentrações de 6% e 35%.

A DMC desenvolveu um gel denominado Nano Flex (6% ou 35%) que possui 2 soluções (Peróxido de Hidrogênio e Espessante) que devem ser misturados na seringas proporcionadas nas concentrações citadas.

O peróxido de hidrogênio, através de sua decomposição química, libera radicais livres para o dente, promovendo a quebra das moléculas de pigmento encontradas nos dentes. Esta reação química pode ser acelerada através de luz e/ou calor. O método preferencial é a utilização de fontes de luz, como os LEDs e os LEDs híbridos (LED + laser em baixa intensidade), para acelerar esta reação. Para que o gel clareador tenha interação com essas fontes de luz, que normalmente são azuis, é necessário que ele tenha a cor vermelha.

É importante que a luz emitida seja absorvida pelo gel clareador, que por sua vez, tem sua cor alterada indicando que a reação química está acontecendo. Essa alteração de cor pode ir do vermelho ao laranja ou do vermelho ao transparente. Nesse sentido, indicamos a utilização de géis clareadores que mudem do vermelho para o laranja, pois, quando o gel fica transparente já não há mais a interação entre ele e a fonte de luz. Sendo assim, o gel também é responsável por absorver as luzes emitidas pelos equipamentos, impedindo que o dente receba toda a luz emitida.

Os procedimentos prévios ao clareamento dental são fundamentais para o sucesso do tratamento. Após a anamnese específica, exame clínico e radiográfico, a profilaxia é um item importantíssimo para o clareamento dental.

Nos casos em que há a necessidade da realização de raspagem supra e/ou sub gengivais, estes procedimentos devem ser realizados em sessões prévias à sessão do clareamento. Estes procedimentos de raspagem podem provocar sangramento gengival que impede uma correta adaptação da barreira gengival, além de poder causar exposição dentinária desencadeando um quadro de sensibilidade dental.

Na sessão de clareamento, a profilaxia dos dentes deve ser realizada imediatamente antes do clareamento. Os materiais indicados para a profilaxia são: pedra pomes, água e escova de Robinson (ou taça de borracha). Não devemos neste momento realizar a profilaxia com jato de bicarbonato de sódio, pois ele é um neutralizador do peróxido de hidrogênio (Gel Clareador Nano Flex, concentração de 35% ou 6%).

Se houver necessidade de uma profilaxia prévia com jato de bicarbonato, ela deverá ser realizada na sessão anterior, cerca de 3 dias antes da sessão de clareamento. O que não exclui a profilaxia com pedra pomes imediatamente antes do clareamento.

Encontram-se relatos na literatura que discutem a existência ou não de um efeito carcinogênico do contato entre o peróxido de carbamida ou peróxido de hidrogênio utilizados no clareamento dental e a mucosa oral. Estes estudos concluem que os peróxidos acima citados possuem um potencial carcinogênico muito pequeno ou nulo.

Acredita-se que os radicais livres produzidos a partir da decomposição dos peróxidos têm o poder de atacar o DNA celular podendo provocar uma mutação, porém os efeitos desses radicais são minimizados pela ação de enzimas presentes na cavidade oral como, por exemplo, a catalase. Embora os mecanismos que tentam explicar a ação do peróxido sobre os tecidos moles ainda não estejam completamente elucidados, não se descarta a possibilidade da existência de um potencial carcinogênico.

Portanto, em pacientes que tem histórico de neoplasias contra-indicamos o clareamento caseiro, pois há um maior risco do agente clareador entrar em contato com a mucosa e dessa mucosa ser mais susceptível aos efeitos do peróxido. Nestes casos, o mais indicado é o clareamento de consultório que minimiza o contato do agente clareador com os tecidos moles e sua deglutição.

Esta questão de tratamentos odontológicos em pacientes lactantes ou grávidas é uma questão corrente das colegas. É importante termos atenção nestes casos e sabermos orientar a paciente com relação aos procedimentos, principalmente quando temos novas tecnologias envolvidas.

O Clareamento Dental é um tratamento estético que poder ser realizado por 2 técnicas: caseira ou em consultório.

  • A técnica caseira (com moldeiras) está contra-indicada para pacientes grávidas ou lactantes em função do contato do gel com os tecidos orais e risco de deglutição. A ingestão dos peróxidos pode trazer muitos prejuízos a mãe.
  • A técnica de clareamento em consultório é mais segura, pois neste caso não há contato do gel com tecidos moles e o risco de deglutição é eliminado. Neste caso, lançamos mão de luzes (LED e LED/Laser) para ativar o gel clareador. Essas luzes não são radiações ionizantes (não provocam mutações genéticas) e, nos parâmetros que estão disponíveis nos equipamentos, são seguras e não tem capacidade de causar danos nem para a paciente nem para o feto.
    É importante explicar que a luz laser emitida pelos equipamentos DMC tem capacidade de penetração nos tecidos orais em menos de 1 (um) centímetro. Assim, não são espalhadas no corpo da paciente e nem no ambiente.

Vale ressaltar que está contra-indicado a irradiação direcionada para a região abdominal (feto) em pacientes grávidas em qualquer hipótese.
Embora tenhamos controle sobre as luzes LED e laser durante o clareamento dental, os procedimentos estéticos em pacientes lactantes ou grávidas deve ser adiado, e realizado após a gravidez ou período de amamentação. Qualquer problema que a paciente tenha com sua gravidez ou com o bebê, pode ser atribuído ao clareamento e isso causaria incômodo para todos.

O peróxido de carbamida se decompõe em peróxido de hidrogênio que, em altas concentrações, é irritante para mucosa. Por isso, o clareamento caseiro é feito com concentrações baixas de peróxido. Entretanto, alguns pacientes podem ter uma mucosa mais sensível ao peróxido mesmo em concentrações baixas. Uma das maneiras de se evitar o contato com o gel clareador durante o tratamento caseiro é instruir o paciente a colocar uma quantidade de gel adequada que não permita seu extravasamento da moldeira.

No seu caso, já que a paciente apresenta irritação na mucosa, sugerimos que suspenda o clareamento caseiro e faça o procedimento em consultório, uma vez que ele possibilita a realização da proteção dos tecidos moles com a barreira gengival. Sendo assim, o gel não entra em contato com a mucosa do paciente e ainda você tem o controle de todos os passos do tratamento.

Como regra, temos uma idade mínima para realização do clareamento que é dada pela época de fechamento do ápice dental. Em geral, os segundos pré-molares são os últimos elementos dentais a erupcionar por volta dos 13 ou 14 anos. A partir daí, há um intervalo de tempo de cerca de 3 anos para o completo fechamento do ápice radicular. Dessa maneira, temos como base uma idade limítrofe entre 16 e 17 anos para que se possa fazer o clareamento e, mesmo nessa idade, recomendamos a realização de radiografias periapicais dessa região para análise do estado das raízes.

Existem exceções como, por exemplo, em casos de adolescentes com menos de 16 anos que têm comprometimento estético do sorriso e o clareamento está indicado. Sendo assim, o procedimento pode ser realizado nas áreas de maior evidência no sorrido, por exemplo, de canino a canino, com o consentimento do responsável.

O Protocolo de Clareamento Dental em consultório inclui sessões clínicas (entre 1 e 4) que devem ter um intervalo de uma semana entre as sessões. Após a realização do clareamento, a manutenção ou reforço do clareamento dental pode ser realizado após 1 ano.

Os medicamentos contendo sulfato ferroso e outros metais pesados podem ter como resultado um escurecimento dental pela afinidade destes compostos com a dentina e ossos. Assim na anamnese deve-se investigar a administração de medicamentos em geral, para então se relacionar com a possível dificuldade de clareamento dos dentes.

Algumas poucas situações contra-indicam o clareamento dental. Pacientes que usam medicamentos contendo sulfato ferroso ou outros metais pesados podem ter seus dentes manchados em função da afinidade destes compostos pelos ossos e dentina. O Roacutan® e medicamentos para Acne podem interagir com a luz LED e laser emitidos pelos equipamentos de clareamento e ter como efeito colateral o manchamento da pele. Desta forma, o clareamento dental deverá ser conduzido com cautela, por exemplo, com o uso de protetores ou filtros para a pele (como filtros solares).

Pacientes que tem ou tiveram câncer de cabeça ou pescoço também devem receber atenção especial, pois a região acometida não deve receber irradiação laser. Desta forma, o clareamento deve ser realizado apenas com o LED (o laser deverá estar desligado).

As moléculas do agente ativo do gel clareador, o peróxido de hidrogênio, e seus subprodutos, os radicais livres, tem um peso molecular pequeno. Em outras palavras, são moléculas pequenas que facilmente atravessam os prismas de esmalte e os túbulos dentinários. Sendo assim, torna-se dispensável o uso do condicionamento ácido.

Os protocolos de clareamento devem ser o mais conservador possível e, portanto, não inclui a realização de condicionamento ácido do esmalte.
Além disso, atualmente, há uma grande preocupação no desenvolvimento dos géis clareadores no sentido de que não devem apresentar o pH ácido durante sua aplicação para não provocar desmineralização do esmalte dental.

O polimento dos dentes deve ser realizado no final de cada sessão de clareamento dental. Preconizamos o polimento com discos de feltro impregnados por pasta de polimento que devem ser usados em um contra-ângulo em baixa rotação. É interessante utilizar o gel dessensibilizante sobre os dentes e friccionar o feltro. O polimento devolve a lisura à estrutura dental, dificultando a adesão de pigmentos que possam re-pigmentar o dente.

Os casos de manchamento dental por tetraciclina realmente são mais resistentes ao clareamento. O primeiro passo no tratamento é a identificação do grau de manchamento. Os casos com grau I ou II são mais favoráveis, enquanto os casos grau III ou IV apresentam um manchamento em faixas com contrastes marcantes entre elas.

Em relação ao protocolo, recomendamos um número maior de sessões em consultório (cerca de 3 a 6 sessões) e a associação com clareamento caseiro. Se o paciente apresentar faixas nítidas com diferentes pigmentações no mesmo elemento dental, durante as sessões no consultório o clareamento deve ser setorizado, trabalhando-se primeiramente as regiões do dente que estão mais pigmentadas . Essa manobra é possível através da colocação do gel de clareamento apenas na faixa mais escurecida (ver foto anexa). Assim, o que se busca na maioria dos casos de tetraciclina é a homogeneização da cor dental através do clareamento.

Outra sugestão é o aumento do tempo da exposição do gel à luz, de 3 minutos em cada arcada (como dita o protocolo padrão) para 5 minutos em cada arcada.
Em geral, os pacientes apresentam sensibilidade devido ao protocolo mais intensivo e extensivo do clareamento utilizado nestes casos. Para dar mais conforto ao paciente, recomendamos a realização da laserterapia após as sessões de clareamento em consultório e fluorterapia.

A qualidade do Clareamento Dental é influenciado pela presença de luz (LED ou LED + laser), mas também depende das potências (ou intensidades) utilizadas. Outro fator relevante para o ganho de tempo clínico é a ponteira do equipamento, que pode ter desde o tamanho para abranger 1 dente, 3 dentes ou a arcada dentária inteira.

Os equipamentos com LEDs azuis apresentam capacidade para ativar o gel clareador quando possuem intensidades maiores que 250 mW/cm². Intensidades menores não são eficazes para o ganho de tempo na técnica de clareamento dental em consultório.

Os equipamentos que possuem LEDs e Laser no mesmo equipamento têm um diferencial de associar as duas luzes para a ativação do Gel clareador, e ainda ter os efeitos da laserterapia para reduzir a sensibilidade durante o clareamento dental. De toda forma, também é fundamental considerar as intensidades emitidas, para se poder fazer um comparativo entre equipamentos.

Não. O uso do fotopolimerizador não é indicado para a ativação do gel clareador devido ao aquecimento que pode ser gerado na estrutura dental, levando à uma pulpite irreversível. Outra desvantagem é a redução do tempo de vida útil do aparelho, que não está desenhado, do ponto de vista de engenharia, para ser utilizado dessa maneira.

Portanto, caso opte por usar um equipamento de fotopolimerização, preconiza-se que o mesmo fique o menor tempo possível direcionado a estrutura dental, no máximo 10 segundos por dente e afastado do elemento dentário.

O protocolo mais indicado para o clareamento dental com a técnica em consultório nos dias de hoje tem sido o sugerido para o equipamento Whitening Lase II:

Protocolo Whitening Lase II
Antes de iniciar a fotoativação do gel clareador, realize:

  • Seleção de cores dos dentes Incisivos Centrais e Caninos (sup e inf)
  • o afastamento dos lábios do paciente com um afastador labial de sua preferência (sugerimos afastador que tenha o afastador de língua pois é mais confortável para o paciente)
  • A profilaxia com pedra-pomes e água (nesta etapa está contra-indicada a profilaxia com jato de bicarbonato, pois o bicarbonato neutraliza a ação do peróxido de hidrogênio, impedindo o clareamento). Também é importante evitar a re-contaminação com saliva dos dentes para não termos uma barreira física de saliva impedindo o clareamento.
  • Re-umidificação dos dentes com gaze úmida (os dentes devem estar úmidos, pois a água presente colabora como um veículo para os radicais livres liberados pela decomposição do gel penetrarem na estrutura dental)
  • A colocação da barreira gengival e sua fotopolimerização com o próprio LED (a barreira gengiva não deve cobrir mais de ½ milímetro do esmalte cervical para não interferir no clareamento)
  • A proteção da mucosa labial e de fundo de sulco com vaselina ou um protetor labial de sua preferência (pois o contato do gel acidentalmente pode levar a desconforto e queimação, prejudicando muito o andamento do tratamento)
  • Manipulação do gel clareador. Sempre na proporção de 3 gotas do peróxido de hidrogênio para uma gota do espessante. Para as duas arcadas, a quantidade de 30/10 é suficiente. Pode-se escolher o peróxido de hidrogênio 35% ou 25%. O de 25% é indicado para dentes com histórico de sensibilidade e para dentes jovens. A manipulação do gel deve ser realizada imediatamente antes da sua aplicação.
  • Aplicação do gel clareador nas duas arcadas. A melhor forma de aplicar o gel é com uma seringa descartável, pois a aplicação se torna mais segura e mais rápida.
  • Fotoative o gel durante 6 minutos de maneira a intercalar a arcada superior e inferior de 1 em 1 minuto (Ex: 1 min superior + 1 min inferior + 1 min superior + 1 min inferior + 1 min superior + 1 min inferior),
  • Deixe o gel em contato com o dente, sem ativar, durante 2 minutos
  • Remova o excesso de gel primeiramente com um sugador e depois com uma gaze úmida.
  • Manipule novamente a quantidade de 30/10 gotas e reaplique do gel
  • Repita este processo por mais duas vezes.

Após a remoção do gel e da barreira de proteção gengival, o gel dessensibilizante deve ser aplicado sobre os dentes e o polimento realizado com disco de feltro (do kit do Lase Peroxide). A recomendação pós-clareamento é de restrição de alimentos/bebidas que contenham pigmentos pelo período de uma semana.

O Roacutan® (isotretinoína) é o ácido 13-cis-retinóico, um retinóide oral. A isotretinoína é uma substância derivada da vitamina A.

Indicação: Tratamento de formas graves de acne (nódulo-cística e conglobata) e acnes resistentes a terapêuticas anteriores. A acne é uma doença dos folículos pilossebáceos (formada pela glândula sebácea e pêlo), podendo ocorrer na face e no tórax. Suas causas principais são:

  • A queratinização alterada do folículo, que produz a obstrução do orifício folicular.
  • A hipersecreção da glândula sebácea.
  • A proliferação bacteriana, principalmente o Propionibacterium acnes. Com a retenção sebácea, o microorganismo prolifera e o processo inflamatório é desencadeado.

A isotretinoína, principio ativo do Roacutan® (isotretinoína) é o único medicamento que atua em todos os fatores causadores da acne.

Ação: Ele atua sobre o processo de queratinização do folículo (normalizando a queratinização folicular alterada) e diminui a produção de sebo. Dessa forma, cessam as condições para a proliferação bacteriana.

Efeitos Colaterais: (são reversíveis e desaparecem com o fim do tratamento) – são dose-dependentes (muitas destas reações adversas foram observadas somente com tratamento com altas doses e por períodos prolongados) – secura e rachadura labial; – secura do nariz e olhos (podendo causar leve sangramento no nariz e propiciar a conjuntivite); – a pele pode ficar mais seca e sensível, eventualmente causando coceiras; – outros efeitos, tais como discreta queda de cabelos, fragilidade das unhas, dor de cabeça ou dores musculares ou nas juntas podem ocorrer menos frequentemente.

Cuidados durante o tratamento: A isotretinoína causa mal formação fetal (teratogênica). As mulheres não podem estar grávidas quando iniciarem o tratamento e não devem engravidar até um mês após o tratamento.
Roacutan® (isotretinoína) está também contra-indicado em pacientes com insuficiência hepática, hipervitaminose A preexistente, valores lipídicos sanguíneos excessivamente elevados, alergia à droga ou a qualquer substância contida na cápsula.

O paciente que estiver tomando Roacutan® (isotretinoína) não deve se expor ao sol sem proteção.

Explicação: Os Retinóides de uso tópico e sistêmico tornam a pele mais sensível ao sol e as Ciclinas, podendo causar reações fototóxicas e fotoalérgicas. A fototoxicidade e a fotoalergia causam as fotodermatoses, também denominadas fotodermatites ou lúcides. Estas compreendem um grande número de reações anormais da pele causadas pela luz ultravioleta ou pelo espectro visível da luz.

Reações fototóxicas (fototoxicidade): As reações fototóxicas resultam da reatividade quimicamente induzida à luz ultravioleta e/ou à radiação, em bases não-imunológicas. As reações fototóxicas, pelo que se conhece até o momento, ocorrem dentro de uma lógica do tipo dose-resposta, sendo a intensidade da reação proporcional à concentração da substância química e à quantidade de radiação, em determinado comprimento de onda.
As reações fototóxicas manifestam-se por uma sensação imediata de queimação, eritema, edema, as vezes vesiculação e bolhas. A sensação de queimadura é mais pronunciada do que aquelas observadas nas queimaduras solares comuns, mas é aliviada na sombra. Eritema tardio e edema podem aparecer após algumas horas e até de um a dois dias depois da exposição. Nas reações mais graves, podem aparecer bolhas. Uma hiperpigmentação localizada pode ser notada depois da reação e, em alguns casos, pode ser a única manifestação. A intensidade da doença dependerá da quantidade da radiação, do tipo de pele, do local da exposição e da concentração da substância. As lesões das reações fototóxicas são confinadas a áreas da pele expostas à luz, tipicamente em uma ou mais áreas da face, ponta das orelhas, no “V” do decote, no pescoço, na região da nuca, em superfícies extensoras dos antebraços e no dorso das mãos.

Reações fotoalérgicas: As reações fotoalérgicas (fotoalergia) distinguem-se das reações fototóxicas pela natureza imunológica da resposta, que ocorre, unicamente, em indivíduos que foram previamente sensibilizados por exposição simultânea a substâncias fotossensibilizadoras e à radiação adequada. A fotoalergia parece envolver processos biológicos semelhantes àqueles da dermatite de contato alérgica, exceto pela radiação ultravioleta, na conversão do hapteno em alérgeno completo. O diagnóstico das fotodermatoses é freqüentemente sugerido pela distribuição e pelo caráter das lesões na pele. Os quadros de fotoalergia requerem, para confirmação, uma investigação mais completa que inclua o photopatch test (fototeste), que deve ser executado por especialista (dermatologista) familiarizado com a técnica.
As reações fotoalérgicas são, usualmente, caracterizadas por lesões eczematosas, ocorrendo eritema, edema, infiltração, vesiculação e, nos casos mais intensos, bolhas. As lesões podem se estender para além das áreas expostas, recrudescendo nas áreas previamente cobertas. Pode ser observada uma dermatite leve disseminada. Na medida em que a dermatite diminui, as alterações pigmentares e o espessamento da pele podem se tornar proeminentes. Alguns pacientes reagem a quantidades extraordinariamente pequenas de energia luminosa. Os comprometimentos de onda responsáveis pela fotoalergia situam-se na faixa de ondas longas do ultravioleta (UVA). Uma complicação grave da fotoalergia é o desenvolvimento de uma reação persistente à luz. A doença é caracterizada por uma extrema fotossensibilidade que persiste apesar da remoção de todo o contato com o fotoalérgeno. Pode ocorrer uma ampliação do espectro de ação da luz, que faz com que pequenas exposições à radiação ultravioleta desencadeiem a fotossensibilidade.

Reações de fotossensibibilidade causadas por agentes diversos

  1. Por ação sistêmica:
    a) antiarrítmicos: amiodarona, metildopa, propanolol, quinidina;
    b) antibacterianos: tetraciclina, dimetilclortetraciclina, ácido nalidíxico;
    c) antidiabéticos orais sulfamídicos;
    d) antinflamatórios não-hormonais: piroxicam, benoxiprofen, ácido acetil salicílico (AAS), fenilbutazona e oxifenilbutazona, ibuprofeno;
    e) agentes antineoplásicos (metrotrexate, vinblastina, 5.fluorouracil);
    f) derivados da quinina – cloroquina;
    g) diuréticos – tiazidas: clorotiazidas, furosemida;
    h) retinóides: isotretinoina, etretinato.
  2. Por ação tópica:
    a) antifúngicos: griseofulvina, cetoconazol;
    b) corantes: acridina, eosina, azul de metileno, azul de toluidina, azul 35, fluoresceína, rosa bengala, difeniletileno (stilbeno), vermelho neutro;
    c) derivados do petróleo: coaltar, creosoto, pixe, benzo(a)pireno, antraceno, fenantreno, fluorantreno, ß-metilantraceno;
    d) fitofotodermatites: furocumarínicos, psoralênicos, família das umbelíferas – aipo, salsa, cenoura, (compositae) Crisântemo, girasol.
    Plantas das famílias das moráceas (figo, jaca, fruta-pão) e rutáceas (frutas cítricas em geral);
    e) fragrâncias: metilcumarina, musk ambrete;
    f) protetores solares: PABA e gliceril-PABA, oxibenzonas, parsol, eusolex, benzofenonas;
    g) tópicos halogenados: tribromosalicilianilida (TBS), triclorocarbanilida (TCC), n-butil 4.clorosaliciliamida, hexaclorofeno;.
    h) Outros: ciclamato, cádmio, riboflavina, sulfonamidas.

Isotretinoína x clareamento dental: CONCLUSÕES/HIPÓTESES/SUGESTÃO DE CONDUTA. A radiação do LED sobre a pele em pacientes em tratamento com o Roacutan® ou outro genérico da Isotretinoína mimetiza uma exposição solar uma vez que o comprimento de onda do LED está incluído no espectro visível da luz. A isotretinoína promove uma fragilidade na pele (Williams; Elias, 1981; Elias et al., 1981) contra-indicando a realização de depilação e cirurgias no intervalo de pelo menos 6 meses (Layton et al., 2006). Além disso, segundo o Ministério da Saúde (anexo 3), a isotretinoína é um agente que pode causar reação de fotossensibilidade, ou seja, em associação com a luz pode causar uma reação fototóxica ou fotoalérgica. Apesar de alguns trabalhos indicarem que apenas a proteção solar já seja suficiente e que muitos pacientes não relataram problemas de pele durante o tratamento com o Roacutan® no verão (Kunynetz 2004) ainda faltam trabalhos que comprovem que o uso do protetor solar na região que será irradiado com o LED durante o clareamento dental seja suficiente para evitar qualquer dano à pele. A dose e o tempo de exposição influenciarão nos efeitos causados, no entanto, a incidência local durante pelo menos 20 minutos poderia desencadear alguma reação. Pela falta de estudos que investiguem a ação do LED, e seu tempo de irradiação capaz de desencadear a reação,é de bom senso contra-indicar o clareamento dental em pacientes que estejam sendo tratados com o Roacutan. O tempo mínimo após o término do tratamento deve ser de 1 mês, tempo que o medicamento leva para ser totalmente eliminado do organismo.

Observação: Existem muitos trabalhos na literatura que utilizam a isotretinoína para o tratamento de pele fotodanificada.
A maioria dos trabalhos relacionados a odontologia estudam os efeitos teratogênicos da isotretinoína na formação dental, do palato e etc. Não encontrei nenhum trabalho que relacione diretamente o clareamento dental com o uso da isotretinoína.

Não. As resinas compostas são constituídas de monômeros e cargas vítreas, mas são essas partículas vítreas que influenciam no tempo de fotoativação, devido aos diferentes mecanismos de interação com a luz emitida pelo fotopolimerizador. Resinas nanoparticuladas e microparticuladas precisam de um tempo maior de ativação (40 s) do que resinas dos tipos híbrida e microhíbrida (20 s).

Sim. A maior opacidade dificulta a penetração da energia luminosa em profundidade, e desta forma, um tempo de fotoativação maior ou uma alta intensidade luminosa são essenciais para a adequada Fotopolimerização. Cores de dentina ou cores opacas necessitam geralmente de 40 s de fotoativação, enquanto que cores de esmalte geralmente 20 s.

A intensidade de luz pode ser entendida como a quantidade de fótons (unidade de energia luminosa) que é medida na ponta ótica do fotopolimerizador. A potência óptica gerada pelo aparelho é dada em miliWatt. Quanto mais potência – fótons (mW) por unidade de área (cm²) é emitida através da ponta de fibra óptica, maior será a sua intensidade de luz ou irradiância (mW/cm²).

Sem dúvida que a intensidade de luz é importante, porém, tão ou mais importante que esta, é a qualidade da energia luminosa emitida pelo aparelho. A qualidade do feixe de luz azul é essencial para que os materiais resinosos alcancem suas propriedades ideais ao final da Fotopolimerização.

A qualidade da luz está relacionada com os comprimentos de onda (nanômetros – nm) emitidos pelo fotopolimerizador, que vão determinar o tom de azul do feixe luminoso. O endurecimento de um material só ocorre se a luz do aparelho for absorvida por substâncias fotoiniciadoras presentes em adesivos, resinas e cimentos. Ao absorver a luz azul, os fotoiniciadores vão gerar os radicais livres que iniciarão o processo de polimerização. Portanto, quanto maior a pureza da luz azul gerada (qualidade) mais eficiente se torna a Fotopolimerização.

É importante mencionar que, apesar da grande maioria das resinas e cimentos utilizarem um fotoiniciador chamado canforquinona, quem tem o pico de absorção em 470nm (nanômetros), existem alguns outros tipos de fotoiniciadores que têm picos de absorção mais baixos (entre 415 e 425 nm). Apenas uns poucos fotopolimerizadores que utilizam tecnologia LED, são capazes de polimerizar essas resinas e cimentos, e são aparelhos importados e de elevado custo.

Quando é aumentado o tempo de aplicação do laser, proporcionalmente está aumentando a dose de energia e isso pode inibir a resposta desejada. Em resumo, se aplicar 4 J/cm², 2 vezes no mesmo ponto, por consequência, estará aplicando no local 8 J/cm².

Apesar da técnica ILIB basear-se na utilização de laseres vermelhos a 100 mW, a realização da técnica só é possível com um diâmetro de fibra maior (para não gerar lesões nas áreas de aplicação) e com um software que assegure a integridade do diodo laser em ficar ligado durante tanto tempo. Ou seja, não é qualquer laser terapêutico vermelho que pode ser utilizado na técnica citada.

Em relação ao problema com os pacientes, o equipamento foi aferido e a potência está correta. Porém, me diga uma coisa. Seu equipamento está com uma pecinha espaçadora na ponta do equipamento? Essa peça Branca é de extrema importância porque além de proteger a fibra, afasta a ponta da fibra óptica do contato direto com o paciente.

Os pacientes de pele negra, ou moreno tem uma alta absorção da luz. E com 100 mW que é a potência do equipamento, pode realmente geral aquecimento se a energia total for muito grande no mesmo ponto.

Recebi seu questionamento, e estarei escrevendo sobre o caso. A assistência técnica passou a informação que o equipamento foi aferido e estava em acordo com as especificações normais. Pela descrição acredito que estava realizando a técnica ILIB, correto? Caso sim, muito importante na técnica utilizar o espaçador branco que está na ponta da fibra óptica. Ao mesmo tempo sempre ter o cuidado de não comprimir a ponta do equipamento na pele do paciente. Como é sabido pacientes com pele mais escura deve se manter um tempo menor de ILIB para não correr o risco de ter uma alta absorção e consequentemente queimadura.

Temos indicado o tempo máximo de 15 minutos diários do ILIB.

Como essa doença erisipela é causada por uma contaminação bacteriana e acomete geralmente a pele. Assim o tratamento deve ser feito com antibiótico com acompanhamento médico (dermatologista).

A aplicação do laser seria indicada após não haver mais contaminação na região. Caso você queira fazer laser já sem contaminação nas lesões, pode colocar o laser vermelho com 2 J por ponto.

A respeito do relato dos casos inicialmente gostaria de mais algumas informações a respeito do ocorrido. Como foi realizado o tratamento do ILIB? Qual protocolo usado? Quantas sessões realizadas? Qual o fototipo dos pacientes atendidos? Estado de saúde dos pacientes? Essas informações são de muita valia para analisar o caso. Porém, adianto aqui que se percebe um aumento da frequência cárdica em alguns pacientes, o que pode explicar a questão de insônia.

A indicação e sugestão do ILIB é que o mesmo seja realizado na artéria radial, que fica na munheca ou punho. Não indicamos que o mesmo seja realizado na região braquial, muito menos na região de carótida.

Quando utilizamos a palavra dose no manual da DMC, notará que a palavra “energia” estará entre parênteses. A dose que nos referimos é a quantidade de Joules (energia) depositada no tecido. Por exemplo, utilizamos entre 0,5 e 2 Joules para processos cicatriciais de tecido mole.

Já a fluência, é a quantidade de energia depositada em uma determinada área, que por convenção é a área da secção transversal do feixe laser quando o aplicamos de forma pontual. No exemplo citado anteriormente, a fluência estaria entre 15 e 50 J/cm².

Quando queremos utilizar a laserterapia em função das características do paciente, tanto faz em reduzirmos a dose ou a fluência, pois ambos os parâmetros estão interligados. Ao diminuirmos a dose, automaticamente diminuiremos a fluência. Da mesma forma, o tempo de irradiação será diminuído na mesma proporção.

Para facilitar a utilização e levando em consideração que no display do equipamento o que mais está em evidência é a dose (J), você poderá utilizar esse parâmetro para ajustar conforme o paciente.

O tratamento da parestesia com laser de baixa intensidade tem os seguintes objetivos:

  1. Acelerar a regeneração nervosa.
  2. Estimular inervação contra-lateral fazendo com que os nervos adjacentes desempenhem o papel do nervo seccionado.
  3. Biomodular a resposta nervosa levando o limiar do potencial de ação à normalidade.

Uma vez que existe a neuropatia, ou seja, as células nervosas tendem a se acostumar com determinados estímulos, o tratamento recomendado pelo Nupen é aplicar a dosagem de maneira gradativa. Inicialmente utilizamos uma dosagem baixa (1 a 2 J) por ponto, nas três primeiras sessões; nas três sessões seguintes utilizamos 2 a 3 J por ponto e nas outras três sessões 3 a 4 J (aumenta-se 1 J a cada 3 sessões). A decisão de utilizar as doses mínimas ou máximas descritas irá depender do tempo da parestesia (parestesias mais recentes doses intermediárias, pacientes imunodeprimidos, idosos e crianças utilizamos as menores doses e as dosagens maiores utilizamos para a maioria dos pacientes, adultos normais.

Para calcular o tempo de aplicação é só selecionar no seu equipamento a dosagem a ser utilizada em J, que ele lhe dará o tempo de aplicação pontual. É importante lembrar que utilizamos o modo de irradiação pontual encostando o equipamento no tecido alvo. Além disso, é importante tomar nota da evolução da melhora do paciente, perguntando a ele em cada sessão a porcentagem de melhora e diferentes sensações experimentadas como: agulhadas, formigamento e até mesmo dor. Neste último caso é recomendado diminuir a dosagem. Os dois primeiros sintomas relatados geralmente indicam evolução positiva.

A frequência de aplicação pode ser a cada 48 horas (resultados mais rápidos), a cada 72 horas ou uma vez por semana, dependendo da disponibilidade do seu paciente.

As lesões de herpéticas apresentam 3 fases distintas de manifestação e devemos identificá-las clinicamente para depois utilizar a laserterapia corretamente. A seguir, a descrição das 3 fases e a dosimetria recomendada.

  • Fase Prodrômica: Prurido, calor e vermelhidão na região. A manifestação é observada diante de variações hormonais (fase menstrual), situações de stress, abalos emocionais, baixa resistência imunológica (resfriados por exemplo) e exposição excessiva ao sol.
    Dosimetria: Laser infravermelho com a dose de 3 J em 2 ou 3 pontos na região.
  • Fase de Vesícula (pequenas vesículas, dor e inchaço na região): Nesta fase o vírus do herpes pode ser transmitido por contato direto com o líquido vesicular. Deve-se evitar a auto-contaminação em outras partes do corpo, utilizar toalhas e louça individual até o final desta fase.
    Dosimetria: Técnica Almeida-Lopes de drenagem através da irradiação laser sobre a cadeia linfática responsável pela região acometida e ao redor da lesão (colocar link do site). O laser utilizado é o infra-vermelho com a dose de 3 J.
  • Fase de Cicatrização da lesão (fase de crosta): Nesta fase o paciente não relata mais dor, mas incômodo pela ferida que demora para cicatrizar por completo.
    Dosimetria: Laser vermelho com dose de 1 J, 2 ou 3 pontos sobre a lesão dependendo da extensão da lesão, diariamente até a completa cicatrização.

A laserterapia na hipersensibilidade dentinária atua de duas formas:

  1. Promovendo analgesia imediata, relatada pelo paciente logo após a aplicação.
  2. Estimulando a formação de dentina reparativa a médio e longo prazo.

Antes de iniciarmos a laserterapia é recomendado verificar a causa da hipersensibilidade. Entre as mais comuns estão: raspagem radicular, sensibilidade após ajuste oclusal rotineiro, exposição dos túbulos dentinários e corte dos prolongamentos odontoblásticos após um preparo cavitário, retração gengival (por força excessiva na escovação, por bruxismo, alimentação ácida excessiva, etc), entre outros.

Protocolo para analgesia imediata: A aplicação deve ser feita com a ponta do laser sempre perpendicularmente ao dente ou à região apical. Utiliza-se preferencialmente o laser infra-vermelho com doses de 3 J quando opte-se por fazer uma única aplicação como tratamento, por exemplo nas hipersensibilidades pós-clareamento dental.

De acordo com o paciente o clínico pode optar por uma das modalidades terapêuticas propostas abaixo:

  1. A aplicação pode ser feita 2 pontos por dente: um ponto na cervical e outro na região apical do dente, dose de 3 J por ponto (indicado para molares).
  2. Aplicar 2 pontos na cervical (um vestibular outro palatino/lingual) e um ponto na região apical, dose de 2 J por ponto (dentes robustos e com muitas restaurações).
  3. Aplicar 1 ponto na cervical ou na região apical com dose de 2 J por ponto (indicado para dentes unirradiculares, em situações onde vários dentes são acometidos, ou no caso de dor após ativação ortodôntica).

Protocolo para produção de dentina reparativa (analgesia a médio prazo): A aplicação deve ser feita com a ponta do laser sempre perpendicularmente ao dente ou à região apical. Utiliza-se preferencialmente o laser vermelho com doses entre 1 e 2 J por ponto.

De acordo com o paciente o clínico pode optar por uma das modalidades terapêuticas propostas abaixo: A analgesia local imediata pode ser o parâmetro clínico que indica que a dosimetria para aquele paciente está correta. Por isso, caso o paciente não relate analgesia imediata após a primeira irradiação, você pode estar repetindo a aplicação. Mas lembre-se que a repetição excessiva pode inibir os processos de bioestimulação de dentina reparativa, apesar de causar analgesia imediata. Recomenda-se, portanto cautela. Repita duas vezes apenas, e explique ao paciente que o efeito virá a médio e longo prazo.

  1. A aplicação pode ser feita 2 pontos por dente: um ponto na cervical e outro na região apical do dente, dose de 1 J por ponto (indicado para molares);
  2. Aplicar 2 pontos na cervical (um vestibular outro palatino/lingual) e um ponto na região apical, dose de 1 J por ponto (dentes robustos e com muitas restaurações);
  3. Aplicar 1 ponto na cervical ou na região apical com dose de 2 J por ponto (indicado para dentes unirradiculares, em situações onde vários dentes são acometidos, ou no caso de dor após ativação ortodôntica).

Repetir esse protocolo a cada 72 horas, durante duas semanas. Ou seja, duas vezes na semana, durante duas semanas.

A técnica da drenagem linfática com laser de baixa potência, desenvolvida e publicada pela Profa. Dra. Luciana Almeida-Lopes, consiste na irradiação do laser nas principais cadeias linfonodais responsáveis pela drenagem da cabeça e pescoço.

O objetivo é a diminuição do edema em quadros de pós-operatórios cirúrgicos, pós-procedimentos odontológicos, vesículas herpéticas, etc; através da ativação da drenagem linfática da região acometida por esse edema.

Protocolo

  • Aplicação de 2 pontos em cada cadeia de linfonodos pré-auricular, jugulo-digástrica, submandibular e submentoniana no lado acometido (direito e/ou esquerdo), com laser infravermelho e doses entre 2 J e 3 J de energia por ponto).
  • A frequência de aplicação pode variar de 2 a 3 vezes por semana até a redução do edema regional.

As fontes de luz LED e laser utilizadas para a realização do clareamento dental são direcionadas para a boca do paciente, não sendo capaz de penetrar ou chegar na região uterina da operadora. A luz laser emitida dos equipamentos tem capacidade de penetração nos tecidos orais em torno de 1 cm. Assim, não são espalhadas no corpo da paciente e nem no ambiente.

Portanto, as profissionais grávidas podem realizar o clareamento tendo o cuidado de não direcionar as luzes para a região abdominal diretamente, no primeiro trimestre da gestação.

O laser de baixa potência atua na mucosite oral como antiinflamatório local, analgésico e cicatrizante, ajudando na cicatrização das lesões orais e melhorando o fluxo salivar do paciente, além de ativar a imunidade local do paciente.

Para o paciente, isso significa maior qualidade de vida, uma vez que os pacientes acometidos com a Mucosite Oral possuem grande dificuldade em se alimentar, deglutir e higienizar a cavidade oral. Neste sentido, garantir ao paciente a possibilidade de poder se alimentar corretamente, melhora sua condição geral, fundamental para o sucesso do tratamento médico no qual ele se encontra.

Existem atualmente protocolos preventivos, para erem aplicados previamente é instalação da mucosite e há protocolos para a mucosite já instaurada.

Protocolo (tratamento preventivo)

  1. Tratamento preventivo: Iniciar o tratamento junto com as sessões de quimio/radioterapia. Trata-se de tratamento preventivo uma vez que não se espera a formação da mucosite no 4° ou 5° dia de tratamento antineoplásico, sendo o objetivo evitar que apareçam as lesões ou diminuir a intensidade das mesmas. Aplicações podem ser diárias (5x por semana) ou de acordo com a disponibilidade do paciente.
  2. Regiões de aplicação:A aplicação deve ser feita nas 8 regiões descritas a seguir e o número de pontos em cada uma vai depender da densidade de energia aplicada: mucosa jugal direita e esquerda, palato, lábio inferior, lábio superior, dorso lingual e lateral da língua e assoalho bucal. Não se deve fazer a irradiação sobre o local de biópsia ou sobre onde estava localizada a lesão tumoral e deve-se dar uma margem de segurança para aplicação do laser de 2 cm de distância do local da lesão. Em pacientes que apresentem dor ao deglutir, pode-ser fazer aplicação extra-oral na região do pescoço exceto em pacientes que apresentem o tumor localizado nesta região.
  • Energia por ponto: Cerca de 1 J por ponto.
  • Número de pontos: Aplicar 3 pontos por região.

Protocolo (mucosite clinica)

  1. Tratamento da mucosite instalada: Aplicações diárias ou de acordo com disponibilidade do paciente até o término da quimioterapia ou radioterapia. Alguns clínicos continuam esta aplicação por mais alguns dias.

Se a mucosite for bastante intensa ou abranger uma área extensa, dar preferência pela menor dose aplicando em mais pontos.

O objetivo da irradiação do laser para tratamento da xerostomia é estimular as glândulas a desempenharem sua função normal (ou próxima do normal) mesmo em situações adversas, como é o caso da radioterapia, da Síndrome de Sjögren e do uso de alguns medicamentos, os quais promovem alterações neste tecido.

O protocolo de laserterapia para casos de xerostomia é:

  • Laser infravermelho.
  • Densidade de energia: 2 J, 100 mW, modo contínuo.
  • Realizar 2 pontos em cada região correspondente à localização das glândulas salivares maiores: sublingual, submandibular e parótida.
  • Aplicações de 48/48h ou 72/72h.

Frequência e tempo de duração do tratamento: As sessões podem ser realizadas de 48/48hs ou 72/72hs com o mínimo de 5 sessões. Se o caso for uma xerostomia provocada por radioterapia o ideal é que a laserterapia seja realizada enquanto o paciente está sendo submetido à radioterapia caracterizando o tratamento preventivo do laser. Neste caso as aplicações podem ser diárias ou segundo a freqüência das sessões de radioterapia até o final do tratamento antineoplásico.

A Laserterapia aplicada às disfunções de ATM tem ação analgésica, anti-inflamatória, relaxante muscular e auxilia na reparação das fibras nervosas traumatizadas. Pacientes com trismo (de origem variada) ou em tratamento para DTM são indicados para o tratamento com a laserterapia.

A aplicação do laser deve ser feita em 5 pontos sobre a região da articulação: Um ponto sobre o côndilo, 3 pontos: um deles 1 cm à frente, outro 1 cm acima e outro ponto 1 cm abaixo do côndilo e o quinto ponto dentro do ouvido externo, em direção ao côndilo. Ainda, se houver dores musculares, os músculos relacionados com a mastigação deverão ser apalpados e os pontos de dor (pontos gatilhos) deverão ser irradiados.

A energia recomendada por ponto é de 3 J.

Recomenda-se a irradiação em ambas as ATMs, utilizando o laser infravermelho (invisível), com aplicações a cada 72 horas, enquanto persistirem os sintomas.

O uso do laser não dispensa a necessidade de reabilitação oral caso os pacientes necessitem de um tratamento mais complexo. O ideal é, portanto, associar a técnica convencional (placas miorelaxantes, ajuste oclusal, etc) com o laser.

O protocolo de aplicação do laser prevê a prévia limpeza e secagem da superfície (intra ou extra-oral). Isso melhora a penetração do laser devido a menor reflexão da luz, que acontece em maior grau quando a superfície contém água (a água reflete mais a luz).

Caso a superfície não esteja seca, isso não impedirá a ação terapêutica do laser. O que pode ocorrer é o laser alcançar menor profundidade de penetração nos tecidos. Esta menor penetração ocorre também quando empregamos potências menores. Quanto menor a potência utilizada, menor será a penetração do laser nos tecidos.

A úlcera traumática é uma lesão dolorosa, caracterizada por uma área central de ulceração recoberta por uma pseudomembrana de fibrina, restos de tecido necrótico e agregados de microorganismos, circundada por um halo eritematoso.

Normalmente desaparecem entre 10 e 21 dias sem deixar cicatriz. A laserterapia pode ser realizada para acelerar a cicatrização da úlcera bem como para aliviar a sintomatologia dolorosa. Em úlceras sem sintomatologia dolorosa a dose indicada é: Laser vermelho, energia de 1 J, 2 pontos, imediatamente á aparição da lesão e a cada 24h. Em úlceras com sintomatologia dolorosa a dose anterior poderá ser repetida de 3 a 4 vezes (de acordo com o relato clínico do paciente sobre a dor).

Normalmente 2 a 4 sessões clínicas são realizadas para o tratamento das úlceras traumáticas. O alivio da sintomatologia dolorosa determinará o término do tratamento.

A Nevralgia do Trigêmeo caracteriza-se pela disfunção do nervo trigêmeo (nervo craniano V), que conduz a informação da sensibilidade da face até ao cérebro. A sua disfunção causa episódios de dor forte e pungente de alguns segundos a minutos de duração.

A nevralgia possui duas formas:

  • Idiopática: De origem desconhecida e geralmente crônica.
  • Secundária: Geralmente causada por um trauma de origem dentária, como exodontia, tratamento endodôntico ou até mesmo prótese mal adaptada.

Independente do tipo de nevralgia, este tipo de acometimento normalmente é refratário aos tratamentos convencionais e o tratamento com Laser é uma opção clinicamente bastante eficaz sendo ainda uma técnica não invasiva e sem efeitos colaterais.

O diagnóstico é feito a partir do relato do paciente juntamente com sua história clínica buscando-se mapear as possíveis causas e sintomatologias. Aspectos como fatores desencadeantes da dor devem ser considerados (p.ex: frio, mastigação, água gelada, etc). Em seguida, busca-se descobrir qual ramo do nervo está afetado a partir da região cujo paciente apresenta a sintomatologia dolorosa. Os pontos gatilhos nem sempre são facilmente detectados nestes casos, mas são os pontos de intensa dor cujo paciente consegue identificar.

A laserterapia atua de modo a promover analgesia pela cicatrização da fibra nervosa lesionada ou recuperação do limiar nervoso alterado.

A ação benéfica do laser está associada ao seu efeito antiinflamatório e analgésico local modulando a disfunção do feixe nervoso (que é o que caracteriza a doença). O limiar de transmissão nervosa volta ao normal e as crises dolorosas características da nevralgia são evitadas.

A aplicação deverá ser feita ao longo do trajeto do nervo afetado, de forma pontual, com uma distância de 1 a 1,5 cm entre os pontos com os seguintes parâmetros:

  • Laser no comprimento de onda infravermelho (808 nm), densidade de energia de entre 1 e 2 J. Para se evitar a neuroplasticidade nervosa, onde a fibra óptica se acostuma com o estímulo, deve-se alterar a dose irradiada a cada 4 sessões aproximadamente. Assim, o tratamento deverá ser iniciado com uma menor energia por ponto, subindo gradativamente até chegar na dose máxima (que ficará fixa quando chegar na décima sessão). Se a lesão persistir, o caminho inverso deverá ser feito, desta vez diminuindo-se a dose por ponto gradativamente.

Em geral, serão realizadas de 10 a 20 sessões que podem ser feitas 2 à 3 vezes por semana (com o cuidado de dar um intervalo de no mínimo 24 horas entre uma aplicação e outra).

Além disso, para que os efeitos do Laser sejam significativos, é muito importante não associar o tratamento com a medicação do tipo CARBAMAZEPINA (TEGRETOL). Se o paciente já faz uso, deve-se gradualmente reduzir a medicação.

Os efeitos maléficos que o laser pode causar se limitam aos olhos. As lesões oculares que se manifestam variam de acordo com o comprimento de onda da luz laser. Os laseres vermelho e infravermelho utilizados na fototerapia podem causar os seguintes efeitos:

Luz visível, de 400 a 780 nm (o laser vermelho utilizado tem comprimento de onda aproximado de 685 nm).

A retina sofre lesões de natureza térmica e fotoquímica, já que todos os demais elementos do globo ocular são transparentes para estes feixes.

Raios infravermelhos A, de 780 a 1.400 nm (o laser infravermelho utilizado tem comprimento de onda aproximado de 830 nm):

Estes comprimentos de onda são os mais perigosos para o olho, que não percebe os feixes deste comprimento, mas os focaliza sobre a retina, na qual provocam queimaduras graves e lesões fotoquímicas da retina. Além disso, parte destes feixes é absorvida pelo cristalino, levando à turvação do mesmo, isto é, à catarata.

Isso quer dizer que nunca podemos olhar diretamente para o feixe laser sendo indispensável a utilização do óculos de proteção pelo paciente, operador e auxiliar.

Os valores normalmente praticados para Laserterapia e cobrados por sessão de aplicação, geralmente são calculados em função da hora clínica do profissional em questão (para cada consultório e realidade o cirurgião-dentista deverá fazer e adequar este cálculo).

Há uma distinção importante para alguns tipos de tratamento, que podem ser cobrados por pacotes. São os casos de tratamentos de Parestesias, Paralisias e DTM, Xerostomia e ainda Mucosites. Pois praticamente o laser é o tratamento isolado, e normalmente envolve algumas sessões clínicas (minimo 5 e máximo 20). Os pacotes variam de região para região no Brasil, baseados nos valores médios de consultas praticados em cada região do pais. Com relação ao modo de cobrar os outros tratamentos, que associam o laser ao tratamento convencional, como casos de Exodontias, Hipersensibilidades, Periodontia, por exemplo, normalmente se calcula um incremento de 15 a 20% no valor total do tratamento (tendo como referência os valores praticados no consultório do cirurgião-dentista em questão).

O laser de baixa potência atua na mucosite oral como anti-inflamatório local e analgésico, ajudando na cicatrização das lesões orais e melhorando o fluxo salivar do paciente. Para o paciente, isso significa qualidade de vida, uma vez que os pacientes acometidos com a mucosite oral possuem grande dificuldade em se alimentar, deglutir e higienizar a cavidade oral. Neste sentido, garantir ao paciente a possibilidade de poder se alimentar corretamente melhora sua condição geral, fundamental para o sucesso do tratamento médico no qual ele se encontra.

Potocolo

Dose (densidade de energia): 25 J/cm² a 60 J/cm².

Regiões de aplicação: A aplicação deve ser feita nas 8 regiões descritas a seguir e o número de pontos em cada uma vai depender da densidade de energia aplicada (ver item Número de pontos): mucosa jugal direita e esquerda, palato, lábio inferior, lábio superior, dorso lingual e lateral da língua e assoalho bucal. Não se deve fazer a irradiação sobre o local de biópsia ou sobre onde estava localizada a lesão tumoral e deve-se dar uma margem de segurança para aplicação do laser de 2 cm de distância do local da lesão. Em pacientes que apresentem dor ao deglutir, pode-se fazer aplicação extra-oral na região do pescoço exceto em pacientes que apresentem o tumor localizado nesta região.

Energia por ponto: 0,7 a 1,7 J.

Número de pontos: Aplicar 4 pontos por região (quando dose de: 60 J/cm²), 7 pontos por região (dose de 35 J/cm²) e 10 pontos por região (dose de 25 J/cm²).

A paciente está com um quadro de parestesia, à princípio do nervo infraorbital, já que este é o responsável pela inervação do lábio superior, asa do nariz, pálpebra inferior e região anterior do zigomático inferior. O laser indicado para este tratamento é o laser terapêutico infravermelho, que deve ser aplicado pontualmente, equidistando 1 cm entre os mesmos, sobre todo percurso deste nervo.

A utilização concomitante do complexo B também ajuda no prognóstico. Lembre-se de aplicar protetor solar após a aplicação do laser.

O tratamento da Parestesia com laser em baixa intensidade tem os seguintes objetivos:

  1. Acelerar a regeneração nervosa;
  2. Estimular inervação contra, lateral fazendo com que os nervos adjacentes desempenhem o papel do nervo seccionado;
  3. Biomodular a resposta nervosa levando o limiar do potencial de ação à normalidade.

Desta forma, o tratamento com laser em parestesias causadas por exodontias de terceiro molar de implante é amplamente recomendado.

A maior dificuldade nos casos de parestesia é o diagnóstico do tipo de lesão do feixe nervoso que provocou a parestesia que pode ser desde a compressão do nervo por um edema ou uma resposta inflamatória exacerbada até a secção. Outra dificuldade é sobre há quanto tempo que foi instalada a parestesia e o início do tratamento, pois quanto mais cedo ele se inicia melhor o resultado.

Antes de iniciar o tratamento, faz-se o diagnóstico das regiões acometidas, que neste caso podem ser as regiões de inervação do o nervo lingual e/ou do nervo alveolar inferior. Uma vez que existe a neuroplastia, ou seja, as células nervosas tendem a se acostumar com determinados estímulos, a dosagem recomendada pela DMC é gradativa.

Inicialmente utilizamos uma dosagem baixa (80 a 100 J/cm2) nas três primeiras sessões, nas três sessões seguintes utilizamos 90 a 110 J/cm2 e nas outras três sessões 100 a 120 J/cm2 (aumenta-se 10 J/cm2 a cada 3 sessões). A decisão de utilizar as doses mínimas ou máximas descritas irá depender do tempo da parestesia (parestesias mais recentes doses intermediárias, por exemplo 90,100 e 120J/cm2, da situação sistêmica do paciente: pacientes imunodeprimidos, idosos e crianças utilizamos as menores doses (80,90 e 100J/cm2) e as dosagens maiores utilizamos para a maioria dos pacientes, adultos normais (ex: 100, 110 e 120 J/cm2). Para calcular o tempo de aplicação é só colocar no seu aparelho a dosagem que será utilizada em J/cm2 que o equipamento lhe dará o tempo que você deve permanecer em cada ponto.

É importante tomar nota da evolução da melhora do paciente, perguntando a ele em cada sessão a % de melhora e diferentes sensações experimentadas como: agulhadas, formigamento e até mesmo dor. Neste último caso é recomendado diminuir a dosagem. Os dois primeiros sintomas relatados geralmente indicam evolução positiva.

A frequência de aplicação pode ser cada 48h (resultados mais rápidos), a cada 72h ou 1x por semana, dependendo da disponibilidade do seu paciente.

Os protocolos que disponibilizamos são para o tratamento da lesão em si, “in locus”, e não para pontos para protocolos de acupuntura. Não dispomos de protocolos para tratamento de laserpuntura.

Portanto, aplicar sobre o longo eixo do trajeto do ramo nervoso afetado.

A terapia fotodinâmica (PDT – PhotoDinamic Therapy) consiste na associação de um agente fotossensível à uma determinada fonte de luz, com o objetivo de realizar a redução microbiana. Um dos protocolos indicados para o PDT em bolsas periodontais e nos canais radiculares é a associação do corante azul de metileno a 0,005% (como agente fotossensível) com o laser emitindo no comprimento de onda vermelho.

Protocolo de PDT para Periodontia

  1. Realização da raspagem e polimento radicular;
  2. Aplicação do corante com uma seringa nas bolsas periodontais;
  3. Esperar 5 minutos (tempo para o corante penetrar nos microorganismos);
  4. Irradiar com laser vermelho (Ajuste para Photon e WLII: MODO NORMAL, 660 nm, potência de 100 mW, densidade de energia de 140 J/cm², modo contínuo, tempo de irradiação de 40 segundos por ponto). (Ajuste para Flash Lase e XT: 4 J por ponto);
  5. Aplicar em todas as bolsas um ponto por lingual e outro por vestibular;
  6. Lavar em abundância com soro fisiológico até a remoção total do corante.

Protocolo de PDT para Endodontia

  1. Realização da instrumentação do canal radicular;
  2. Aplicação do corante com uma seringa interior do canal radicular;
  3. Esperar 5 minutos;
  4. Irradiar com laser vermelho (Ajuste para Photon e WLII: MODO NORMAL, 660 nm, potência de 100 mW, densidade de energia de 140 J/cm², modo contínuo, tempo de irradiação de 40 segundos por ponto). (Ajuste para Flash Lase III e XT: 4 J por ponto);
  5. Irradiar 1 ponto (incisivos, caninos e pré-molares) ou 2 pontos (molares) na entrada do canal radicular;
  6. Lavar em abundância com soro fisiológico até a remoção total do corante.

Na Periodontia, a técnica deve ser feita imediatamente após a raspagem radicular podendo também ser feita antes da raspagem caso a diminuição bacteremia seja desejada. Na Endodontia, a PDT pode ser feita depois da instrumentação do canal radicular e previamente à obturação do canal.

Um dos protocolos indicados para o PDT em bolsas periodontais e nos canais radiculares é a associação do corante azul de metileno a 0,005% (como fotossensibilizador) com a irradiação do laser no comprimento de onda vermelho.

A aplicação do protocolo não deve ser repetida na mesma sessão. A técnica da PDT é coadjuvante ao tratamento periodontal e endodôntico. Portanto, ela pode ser realizada toda vez que a raspagem radicular for feita ou toda vez que o canal radicular for instrumentado ou obturado. Na maioria dos casos, 1 ou 2 sessões são suficientes para o sucesso do tratamento.

O agente fotossensível Azul de Metileno utilizado na realização da terapia fotodinâmica (PDT) vem em solução com concentração de 0,005%, sendo, portanto, a água o veículo. Em alguns casos, como na endodontia, alguns profissionais associam o Azul de Metileno a géis ou cremes, para facilitar a aplicação.

No caso da periodontia, recomendamos a utilização do azul de metileno em solução. Para o sucesso da terapia é importante que o corante penetre até o fundo da bolsa periodontal e a forma líquida permite que o produto escoe melhor. Antes de aplicar o produto medimos a profundidade da bolsa com uma sonda e colocamos um “stop” na agulha da seringa com a altura obtida na sonda. Ao injetar o azul de metileno, introduzimos a agulha da seringa dentro da bolsa periodontal até a altura do “stop”. Depois de aplicado, o corante deve permanecer por 5 minutos antes do início da irradiação laser.

A irradiação pode ser feita de maneira transcutânea, pois o laser tem energia suficiente para fotossensibilizar o Azul de Metileno mesmo depois de atravessar a gengiva. Existem 2 momentos para a realização da PDT em periodontia: antes e/ou após a raspagem. Como o objetivo da PDT é redução microbiana, ao fazer o procedimento antes da raspagem diminuímos a bacteremia e contornamos o problema do sangramento gengival que dificulta a penetração do azul de metileno.

A PDT pode ser repetida na fase de controle, caso haja ainda a presença de infecção.

Existem duas diferentes concentrações de Chimiolux. Uma a 0,005% e outra a 0,01%. A DMC optou por produzir ambas concentrações, devido ao fato de que, no Brasil, existem essas duas linhas de trabalho.

Cada uma preconiza uma dessa concentrações. Nós temos preconizado a utilização a 0,005% porque como é mais diluído, assim, como é mais diluído temos uma maior certeza de que a luz irá penetrar em toda a bolsa fazendo uma melhor ação do PDT. Não preconizamos a utilização de fibra intra-radicular nem intra-periodontal (fibra introduzida dentro do conduto radicular em endodontia, ou dentro da bolsa no caso da periodontia).

Por esse motivo, indicamos a caixa com seringas à 0,005%. Mantenha o produto por 5 minutos na bolsa periodontal somente banhando a mesma, e depois aplique o laser vermelho por 01:30 min, o que perfaz aproximadamente 13 J de energia por inter proximal. Depois deverá lavar com soro ou água oxigenada a 10 volumes, caso a cervical do dente esteja um pouco manchada.

Podemos trabalhar tranquilamente com o Chimiolux nessa região. Porém, seria interessante usar a concentração de 0,005%, pois a mesma tem uma menor possibilidade de manchamento da mucosa. Caso ocorra o manchamento pode ser utilizada água oxigenada a 10 vols., para limpeza.

As lesões oculares que se manifestam variam de acordo com o comprimento de onda da luz laser. Os laseres vermelho e infravermelho utilizados na fototerapia podem causam os seguintes efeitos:

Luz visível, de 400 a 780 nm (o laser vermelho utilizado tem comprimento de onda aproximado de 685 nm): a retina sofre lesões de natureza térmica e fotoquímica, já que todos os demais elementos do globo ocular são transparentes para estes feixes.

Raios infravermelhos A, de 780 a 1.400 nm (o laser infravermelho utilizado tem comprimento de onda aproximado de 830 nm): estes comprimentos de onda são os mais perigosos para o olho, que não percebe os feixes deste comprimento, mas os focaliza sobre a retina, na qual provocam queimaduras graves e lesões fotoquímicas da retina. Além disso, parte destes feixes é absorvida pelo cristalino, levando à turvação do mesmo, isto é, à catarata. Isso quer dizer que nunca podemos olhar diretamente para o feixe laser sendo indispensável a utilização do óculos de proteção pelo paciente, operador e auxiliar.

Para o tratamento da sensibilidade pós-clareamento utiliza-se o laser infravermelho. Este comprimento de onda é invisível aos olhos humanos. A nossa retina é capaz de captar luminosidade que tenha comprimentos de onda entre 480 a 700 nm no espectro eletromagnético e os lasers infravermelhos possuem comprimentos de onda acima de 700 nm. Os lasers infravermelhos da DMC possuem comprimentos de onda de 808 e 835 nm.

Para que tenha segurança se o laser está sendo aplicado ou não basta prestar atenção nos bips emitidos pelo equipamento ou acompanhar a contagem dos segundos no display do equipamento. No caso do Flash Lase, que não possui display, deve-se prestar atenção na luz no corpo do equipamento que permanece piscando enquanto o laser está sendo emitido.

No interior da ponta metálica passa uma fibra óptica responsável por transmitir o laser produzido dentro do equipamento para a extremidade do equipamento. É possível visualizá-la olhando-se frontalmente para a ponteira. No caso do Flash Lase e do Whitening Lase II a fibra correspondente ao laser vermelho e infravermelho estão juntas na mesma ponta.

Para que extremidade da fibra não seja danificada (o que poderia causar uma dispersão do feixe laser não deixando-o colimado) ou para se evitar que entre resíduos de saliva ou sangue dentro da ponteira metálica (principalmente nos equipamentos onde as duas fibras ópticas, uma do infravermelho e a outra do vermelho, na mesma ponteira) deve-se utilizar um filme plástico, que deve ser adaptado primeiro na extremidade da ponta e depois cobrir toda a haste da ponta como mostra as figuras 1, 2 e 3:

O filme plástico colocado justaposto à extremidade da ponteira não interfere na densidade de energia emitida pelo equipamento. Antes da colocação do filme plástico pode-se fazer limpeza com álcool 70% em toda a ponteira.

A fibra tem 600 micra e a área é de 0,0028 cm² (saída da fibra – é válido para os cálculos se encostar a fibra no ponto de aplicação – normalmente, com o espaçador, esta área fica 10x maior, o que leva a um tempo de aplicação 10x maior do que o calculado para o contato – os equipamentos DMC já consideram isto).

Corroborando: a área do spot de uma fibra de 600 mm, em contato, é a própria área do núcleo da fibra, ou seja 0,0028 cm² (2,827 x 10-3 cm²).
Entretanto, com o espaçador o spot aumenta, com um aumento resultante da área em 10x, e daí a área ficam 0,028 cm².

O resultado desse derretimento são as altas temperaturas causadas pela absorção da luz emitida pelos diodos. Quando você utiliza seu equipamento para fazer PDT, e encosta ele no azul de metileno, se posteriormente a esse ato você não higienizar essa ponteira, o azul de metileno pode ficar aderido ao interior dela. Esses resíduos endurecem e ficam escuros e no próximo uso, pode haver um aquecimento dessa ponteira, pois o resíduo escuro servirá como cromóforo e absorverá a luz do equipamento.

Por isso é importante que após cada uso do equipamento, o conjunto espaçador e fibra (ponteira) seja sempre limpo e higienizado, com álcool 70%. Outra possibilidade é você comprar esses espaçador e usar um para cada paciente, como um item descartável.