1. Qual a proporção correta de mistura da fase 1 e fase 2, quanto vai de cada um?
A proporção do gel clareador Laser Peroxide (25% ou 35%) é: 3 gotas do peróxido de hidrogênio para uma gota do espessante.
Se o clareamento for para as duas arcadas (superior e inferior) normalmente utilizamos 30 gotas do peróxido de hidrogênio para 10 gotas do espessante, pois esta quantidade é suficiente para cobrir os dentes superiores e inferiores.
A mistura das fases sempre deve ser feita imediatamente antes da sua aplicação.



2. O paciente que realizou tratamento com isotretinoína, após quanto tempo do término pode fazer o clareamento foto-ativado?!
Os pacientes que realizaram tratamento com isotretinoína podem ser submetidos ao clareamento dental fotoativado qualquer tempo após o uso do medicamento.
Ressaltamos que a possível pigmentação dental em função do uso do medicamento pode levar a uma dificuldade no Clareamento Dental.
Os casos de Clareamento após uso de isotretinoína não são previsíveis, podendo não responder satisfatoriamente. De qualquer forma, sugerimos que o paciente seja esclarecido desta dificuldade e que a tentativa do clareamento seja realizada.



3. A duração do clareamento a laser, realmente é menor do que o clareamento de moldeira?
O clareamento dental realizado com a técnica de consultório (Laser) ou feito com moldeiras (caseiro) tem o mesmo mecanismo de ação, que é a quebra dos pigmentos (moléculas orgânicas) em moléculas menores. Esta quebra acontece por ação dos radicais livres liberados pelo gel clareador (peróxido de hidrogênio ou carbamida). Entendendo o processo, dismistifica-se a questão de qual a técnica que promove resultados mais duradouros.
A duração do clareamento dental é muito mais relacionada com o novo contato com pigmentos oriundos da alimentação e hábitos. Assim, cada indivíduo apresenta uma resposta diferente. O que se parece normalmente é que independente da técnica o clareamento tem um grande tempo de durabilidade, uma média de 2 anos (alguns casos mais outros um pouco menos).
De qualquer forma, os dentes podem ser clareados novamente caso haja necessidade ou desejo do paciente.



4. Quando eu devo utilizar o peróxido de hidrogênio a 25% e quando devo usar a 35%?
Peróxido de hidrogênio a 25%:
- pacientes jovens
- dentes que não estão muito escurecidos
- dentes com trincas no esmalte
- dentes com retração e desgastes incisais e cervicais
- pacientes que usaram aparelho ortodôntico e fizeram Slaice nos dentes
- pacientes que apresentam sensibilidade
- pacientes que fazem uso de colutório. Ex.: Listerine, Plax, etc.
- quando necessitar da 2ª sessão de clareamento e o paciente apresentou sensibilidade na 1ª sessão, ou quando não for dado um prazo entre as 2 sessões de no mínimo 7 dias.
Peróxido de hidrogênio a 35%:
- pacientes insatisfeitos com a cor original de seus dentes
- dentes escurecidos pela idade
- dentes manchados por tetraciclina
- dentes manchados por cigarro, chá, café, etc..
- pacientes que não apresentam sensibilidade
- dentes não vitais



5. Posso usar o flúor como nitrato de potássio (dessensibilizante) no tratamento da sensibilidade após o clareamento dental?
Sim, apesar dos dois possuírem a mesma função, eles atuam de forma diferente: o flúor oclui os túbulos dentinários, impedindo a chegada de fluídos na polpa, enquanto o nitrato de potássio possui efeito analgésico sobre as fibras nervosas, não permitindo que elas se repolarizem, diminuindo dessa forma a sensibilidade.



6. Qual a idade mínima para se fazer um clareamento dental foto-ativado?
Entre 15 e 17 anos. É importante que o profissional tire uma radiografia para avaliação clínica e constate que a risogênese dos dentes a serem clareados já esteja concluída



7. Quanto tempo dura um clareamento dental?
A duração do clareamento dental dependerá de fatores tais como: hábitos alimentares e orais, uso de medicamentos, colutórios ou drogas e qualidade da higiene oral, etc.
É importante que haja um acompanhamento desse paciente, e quando necessário fazer um clareamento para manutenção a cada 1 ou 2 anos impedindo a regressão da cor.



8. O laser de diodo presente no equipamento de clareamento serve somente para diminuir a sensibilidade dental? Qual a função do laser diodo associado ao LED no clareamento dental?
Não. Os LEDs associados ao laser de diodo no clareamento emitem um tipo de radiação luminosa que ao ser absorvida pelo agente clareador a base de peróxido de hidrogênio de coloração vermelha, resultará em efeitos foto-químicos e foto-térmicos, tendo como alvo as moléculas escurecidas, potencializando o processo do clareamento dental. Este mecanismo gera um aumento mínimo de temperatura sem dano ao tecido pulpar, pois aquecem o gel e não a estrutura dental.



9. Quanto tempo o gel deverá permanecer sobre a superfície dos dentes, em cada aplicação?
O gel deverá permanecer entre as ativações da luz e o descanso do gel, entre mínimo de 10 minutos e máximo de 15 minutos, porque o sucesso do tratamento dependerá da potencialidade do agente clareador penetrar até os pigmentos escurecidos e lá permanecer tempo suficiente para oxidar estes pigmentos, quebrando as cadeias moleculares. Não é aconselhável deixar por mais tempo, evitando dessa forma uma possível sensibilidade dental.



10. O que é necessário para se ter um bom resultado no clareamento?
Seguir corretamente o passo-a-passo do clareamento dental e atender a algumas recomendações:
- Fazer uma boa anamnese, com história médica e odontológica.
- Fazer um exame clínico completo, verificando cárie, retrações, desgaste, restaurações com infiltração.
- Utilizar o gel clareador adequado: de cor vermelha, com pH neutro 7.0, que seja mais absorvedor no comprimento de onda empregado no equipamento utilizado.
- O equipamento utilizado deverá ter uma intensidade de luz adequada.
- Seguir o protocolo preconizado pelo fabricante.
- Estar atento à expectativa do paciente e do profissional.



11. Como resolver problemas de manchamento por Tetraciclina?
Se o manchamento for grau I e grau II, o resultado será satisfatório, para isso será estabelecido um protocolo com maior numero de sessões de clareamento no consultório odontológico.
Se o manchamento for grau III, recomenda-se a associação do clareamento foto-ativado e o clareamento caseiro.
Se o manchamento for grau IV, o prognóstico será desfavorável.



12. O paciente é portador de manchas de fluorose. Como resolver?
Primeiramente deve-se fazer o clareamento foto-ativado. Durante o clareamento dental estas manchas de fluorose deverão ser protegidas (cobertas) pela própria barreira gengival.
Infelizmente o clareamento não resolve o problema, somente irá amenizar essas manchas, clareando os dentes. Após o clareamento dental é recomendado o uso de micro-abrasão, quando necessário.



13. Um paciente que teve câncer, pode fazer o clareamento dental?
Sim. Desde que seja feito o clareamento foto-ativado. O clareamento caseiro está contra-indicado.



14. Quantos dias eu devo aguardar após o clareamento dental para restaurar os dentes?
É recomendado aguardar no mínimo 7 dias, mas o ideal é 14 dias, para aguardar a liberação total do oxigênio e prevenir a queda de restaurações em resina.



15. Se o paciente tem restaurações em dentes anteriores, será necessário trocá-las após o clareamento dental? Como devo proceder?
Nem sempre será necessário trocá-las. Devemos apenas dar um bom polimento nelas alguns dias após o término do clareamento dental.



16. Quantas sessões de clareamento dental eu posso fazer em um mesmo paciente, em menos de 1 ano?
É recomendado que se faça no máximo 4 sessões, esperando um intervalo mínimo de 7 dias (1 semana) entre essas sessões. Essa espera é recomendada porque, com o decorrer do tratamento clareador, o processo sofre diminuição na possibilidade do processo de clareamento, obtendo o ponto ótimo de clareamento, denominado ponto de saturação, no qual a partir dele pode-se ocorrer alterações estruturais do esmalte e dentina, inclusive apresentando diminuição da microdureza do esmalte. O clínico deve saber quando está diante deste ponto para cessar o clareamento dental.



17. Observações sobre sensibilidade dentinária.
- As respostas para cada paciente são bastante diversificadas, dependendo do nível de penetração do agente clareador através do esmalte e dentina, podendo estar relacionado também à perda excessiva da espessura ou à presença de trincas no esmalte, à exposição cervical de dentina ou devido à lesões de abfração, erosão e abrasão ou mesmo devido à própria anatomia da junção cimento-esmalte, que apresenta dentina exposta.
Também interfere na sensibilidade:
- pH do agente clareador
- doses elevadas energia, sem estabelecimento de intervalos entre elas
- pressão hidráulica do agente clareador sobre os túbulos dentinários expostos
- idade do paciente
- hábitos de ingestão de bebidas e alimentos com pH ácido. Ex.: coca-cola, guaraná, laranja, limão, maçã, tomate, etc.
- slaice ortodôntico
- presença de cáries ou restaurações com infiltração
- uso de colutórios. Ex.: Listerine, Plax, etc.
- pacientes com sensibilidade espontânea
Nestes casos recomenda-se utilizar o peróxido de hidrogênio a 25% ou fazer somente 2 aplicações do gel a 35% e realizar o clareamento dental em mais de uma sessão (dia de aplicação).



18. Como tratar a sensibilidade dentinária pós-clareamento dental?
Após o clareamento dental, fazer aplicação de laser terapêutico nos dentes com sensibilidade.
- O uso do dessensibilizante poderá ser aplicado com feltro, após a laserterapia, tomando cuidado em não aquecer o dente e deixar agir por 2 minutos sobre a superfície dental.
- Quando necessário prescrever analgésico via oral.



19. Pode-se fazer clareamento dental em mulher que está amamentando?
Sim. Desde que seja feito o clareamento foto-ativado. O clareamento caseiro está contra-indicado.



20. Como lidar com o aparecimento de manchas após o clareamento dental?
O aparecimento de manchas brancas após o clareamento dental está geralmente associado à desidratação dental que ocorre durante o tratamento. Esta desidratação torna evidente manchas de fluorose e hipoplasia suaves já existentes e imperceptíveis em condições de hidratação normal. O aspecto opaco em geral desaparece depois de algumas horas ou logo que a umidade natural é re-estabelecida. Para estes casos, não é necessária a suspensão do clareamento dental.
Se, no entanto, o paciente já apresentar manchas brancas antes do tratamento clareador, e estas forem superficiais, indica-se uma semana após o término do clareamento a remoção através da técnica de microabrasão.
Outra situação, que é freqüente em pacientes que acabaram de realizar o tratamento ortodôntico, é o manchamento causado pela presença de resíduos de adesivo. Após o diagnóstico com explorador, deve-se remover totalmente o adesivo e realizar o clareamento na sessão seguinte.
O caso mais incomum é quando manchas intrínsecas são evidenciadas após o clareamento. Esta situação está relacionada à falta de um diagnóstico cuidadoso previamente ao procedimento clareador. Se este diagnóstico for realizado corretamente, deve-se fazer o clareamento regionalizado, ou seja, a aplicação do gel clareador somente sobre a área mais escura na tentativa de aproximar a cor dental dos diferentes terços dentais.
Assim, é fundamental diagnosticar a presença de manchas durante a realização do exame clínico. O isolamento relativo seguido de uma secagem leve dos dentes facilitará este diagnóstico, identificando manchas "escondidas" com detalhes.



21. Pacientes que querem fazer clareamento e tomam vitaminas para aumentar massa muscular devem suspender a ingestão das mesmas? Isso interfere no clareamento? O que há de verdade nisso?
Os medicamentos que contêm metais pesados (como alguns anabolizantes, complexos vitamínicos e alguns medicamentos para acne) podem ter um efeito de manchamento dos dentes. Isso se dá pela afinidade destes elementos químicos pelos tecidos ósseos e também pela afinidade com a dentina, acumulando-se nestes tecidos e provocando o escurecimento.
O sucesso do clareamento dental quando há manchamento provocado por estes medicamentos é imprevisível, podendo não se alcançar o resultado desejado.
Por isso, durante a anamnese devemos investigar o uso de medicamentos que possam ter na composição estes metais, com a intenção de orientar os pacientes quanto ao grau e a velocidade do clareamento.



22. Que alimentos ou produtos eu devo pedir para o paciente não ingerir durante e após o clareamento dental para não interferir na cor?
Após ter realizado o clareamento, devemos orientar os pacientes a não ingerir bebidas/alimentos que contenham pigmentos como vinho tinto, café, refrigerantes com corantes (principalmente coca-cola), sucos coloridos naturalmente e artificialmente, molho, chá preto, catchup, mostarda, além de não fumar e nem usar batom.
A desidratação pelo isolamento da cavidade oral e exposição ao ar durante a sessão de clareamento, faz com que os dentes tenham a tendência de absorver os líquidos presentes na cavidade oral em até 24 horas depois de terminada a sessão, pois é neste período que a estrutura dental recupera sua hidratação inicial. Por isso, a recomendação da não ingestão de alimentos durante este período de 24 hs deve ser criteriosamente respeitada.
As restrições alimentares devem ainda permanecer por mais uma semana, pois após este período será realizada a segunda sessão de clareamento e é interessante que não haja mais incorporação de pigmentos no dente, possibilitando um melhor resultado final do tratamento.



23. Qual tipo de gel clareador é usado para clareamento dental no consultório e quais suas características?
O agente clareador utilizado para o clareamento dental realizado no consultório odontológico é um gel de Peróxido de Hidrogênio, e pode ser encontrado em concentrações de 25% e 35%.
A DMC desenvolveu um gel denominado Lase Peroxide (25% ou 35%) que possui 2 soluções (Peróxido de Hidrogênio e Espessante) que devem ser misturados na proporção de 3 gotas do peróxido de hidrogênio para 1 gora do espessante. Esta proporção dá ao gel uma consistência viscosa, evitando o escoamento do gel para os tecidos bucais.
O peróxido de hidrogênio, através de sua decomposição química, libera radicais livres para o dente, promovendo a quebra das moléculas de pigmento encontradas nos dentes. Esta reação química pode ser acelerada através de luz e/ou calor. O método preferencial é a utilização de fontes de luz, como os LEDs e os LEDs híbridos (LED+laser em baixa intensidade), para acelerar esta reação. Para que o gel clareador tenha interação com essas fontes de luz, que normalmente são azuis, é necessário que ele tenha a cor vermelha.
É importante que a luz emitida seja aborvida pelo gel clareador, que por sua vez, tem sua cor alterada indicando que a reação química está acontecendo. Essa alteração de cor pode ir do vermelho ao laranja ou do vermelho ao transparente. Nesse sentido, indicamos a utilização de géis clareadores que mudem do vermelho para o laranja, pois, quando o gel fica transparente já não há mais a interação entre ele e a fonte de luz. Sendo assim, o gel também é responsável por absorver as luzes emitidas pelos equipamentos, impedindo que o dente receba toda a luz emitida.



24. Quais são os procedimentos que devo fazer previamente ao clareamento de consultório?
Os procedimentos prévios ao clareamento dental são fundamentais para o sucesso do tratamento.
Após a anamnese específica, exame clínico e radiográfico, a profilaxia é um item importantíssimo para o clareamento dental.
Nos casos em que há a necessidade da realização de raspagem supra e/ou sub gengivais, estes procedimentos devem ser realizados em sessões prévias à sessão do clareamento. Estes procedimentos de raspagem podem provocar sangramento gengival que impede uma correta adaptação da barreira gengival, além de poder causar exposição dentinária desencadeando um quadro de sensibilidade dental.
Na sessão de clareamento, a profilaxia dos dentes deve ser realizada imediatamente antes do clareamento. Os materiais indicados para a profilaxia são: pedra pomes, água e escova de Robinson (ou taça de borracha). Não devemos neste momento realizar a profilaxia com jato de bicarbonato de sódio, pois ele é um neutralizador do peróxido de hidrogênio (Gel Clareador Lase Peroxide Sensy, concentração de 35% ou 25%).
Se houver necessidade de uma profilaxia prévia com jato de bicarbonato, ela deverá ser realizada na sessão anterior, cerca de 3 dias antes da sessão de clareamento. O que não exclui a profilaxia com pedra pomes imediatamente antes do clareamento.

Whitening Lase
• fotoative o gel por 3 minutos abrangendo as duas arcadas
• deixe o gel em contato com o dente, sem ativar, por 2 minutos
• fotoative o gel por mais 3 minutos
• remova o excesso de gel primeiramente com um sugador e depois com uma gaze úmida.
• reaplique o gel
• repetir este processo por mais duas vezes.

Whitening Lase Light
• fotoative o gel durante 6 minutos de maneira a intercalar a arcada superior e inferior de 1 em 1 minuto entre as arcadas - deixe o gel em contato com o dente, sem ativar, durante 4 minutos
• remova o excesso de gel primeiramente com um sugador de saliva adaptado e depois com uma gaze úmida.
• reaplique do gel
• repita este processo por mais duas vezes.

Whitening Lase II
• fotoative o gel durante 6 minutos de maneira a intercalar a arcada superior e inferior de 1 em 1 minuto entre as arcadas - deixe o gel em contato com o dente, sem ativar, durante 2 minutos
• remova o excesso de gel primeiramente com um sugador e depois com uma gaze úmida.
• reaplique do gel
• repita este processo por mais duas vezes.

Ultra Blue IV
• visualmente divida a arcada do paciente em três setores: central, direito e esquerdo
• fotoative cada setor durante 3 minutos
• deixe o gel em contato com o dente, sem ativar, durante 2 minutos
• remova o excesso de gel primeiramente com um sugador e depois com uma gaze úmida.
• reaplique do gel
• repita este processo por mais duas vezes.



26. Por que o clareamento caseiro é contra-indicado a pacientes que tiveram câncer?
Encontram-se relatos na literatura que discutem a existência ou não de um efeito carcinogênico do contato entre o peróxido de carbamida ou peróxido de hidrogênio utilizados no clareamento dental e a mucosa oral. Estes estudos concluem que os peróxidos acima citados possuem um potencial carcinogênico muito pequeno ou nulo.
Acredita-se que os radicais livres produzidos a partir da decomposição dos peróxidos têm o poder de atacar o DNA celular podendo provocar uma mutação, porém os efeitos desses radicais são minimizados pela ação de enzimas presentes na cavidade oral como, por exemplo, a catalase.
Embora os mecanismos que tentam explicar a ação do peróxido sobre os tecidos moles ainda não estejam completamente elucidados, não se descarta a possibilidade da existência de um potencial carcinogênico.
Portanto, em pacientes que tem histórico de neoplasias contra-indicamos o clareamento caseiro, pois há um maior risco do agente clareador entrar em contato com a mucosa e dessa mucosa ser mais susceptível aos efeitos do peróxido. Nestes casos, o mais indicado é o clareamento de consultório que minimiza o contato do agente clareador com os tecidos moles e sua deglutição.



27. É seguro realizar o clareamento dental em paciente grávida?
Esta questão de tratamentos odontológicos em pacientes lactantes ou grávidas é uma questão corrente das colegas. É importante termos atenção nestes casos e sabermos orientar a paciente com relação aos procedimentos, principalmente quando temos novas tecnologias envolvidas.
O Clareamento Dental é um tratamento estético que poder ser realizado por 2 técnicas: caseira ou em consultório.
A técnica caseira (com moldeiras) está contra-indicada para pacientes grávidas ou lactantes em função do contato do gel com os tecidos orais e risco de deglutição. A ingestão dos peróxidos pode trazer muitos prejuízos a mãe.
A técnica de clareamento em consultório é mais segura, pois neste caso não há contato do gel com tecidos moles e o risco de deglutição é eliminado. Neste caso, lançamos mão de luzes (LED e LED/Laser) para ativar o gel clareador. Essas luzes não são radiações ionizantes (não provocam mutações genéticas) e, nos parâmetros que estão disponíveis nos equipamentos, são seguras e não tem capacidade de causar danos nem para a paciente nem para o feto.
É importante explicar que a luz laser emitida pelos equipamentos DMC tem capacidade de penetração nos tecidos orais em menos de 1 (um) centímetro. Assim, não são espalhadas no corpo da paciente e nem no ambiente.
Vale ressaltar que está contra-indicado a irradiação direcionada para a região abdominal (feto) em pacientes grávidas em qualquer hipótese.
Embora tenhamos controle sobre as luzes LED e laser durante o clareamento dental, os procedimentos estéticos em pacientes lactantes ou grávidas deve ser adiado, e realizado após a gravidez ou período de amamentação. Qualquer problema que a paciente tenha com sua gravidez ou com o bebê, pode ser atribuído ao clareamento e isso causaria incômodo para todos.



28. Paciente de 22 anos, está fazendo clareamento caseiro supervisionado com peróxido de carbamida 16% há 3 dias e apresenta em algumas áreas especificas uma certa irritação da mucosa. O que pode estar acontecendo? Como devo proceder? Isto é normal?
O peróxido de carbamida se decompõe em peróxido de hidrogênio que, em altas concentrações, é irritante para mucosa. Por isso, o clareamento caseiro é feito com concentrações baixas de peróxido. Entretanto, alguns pacientes podem ter uma mucosa mais sensível ao peróxido mesmo em concentrações baixas. Uma das maneiras de se evitar o contato com o gel clareador durante o tratamento caseiro é instruir o paciente a colocar uma quantidade de gel adequada que não permita seu extravasamento da moldeira.
No seu caso, já que a paciente apresenta irritação na mucosa, sugerimos que suspenda o clareamento caseiro e faça o procedimento em consultório, uma vez que ele possibilita a realização da proteção dos tecidos moles com a barreira gengival. Sendo assim, o gel não entra em contato com a mucosa do paciente e ainda você tem o controle de todos os passos do tratamento.



29. O clareamento pode ser realizado em adolescentes?
Como regra, temos uma idade mínima para realização do clareamento que é dada pela época de fechamento do ápice dental. Em geral, os segundos pré-molares são os últimos elementos dentais a erupcionar por volta dos 13 ou 14 anos. A partir daí, há um intervalo de tempo de cerca de 3 anos para o completo fechamento do ápice radicular. Dessa maneira, temos como base uma idade limítrofe entre 16 e 17 anos para que se possa fazer o clareamento e, mesmo nessa idade, recomendamos a realização de rediografias periapicais dessa região para análise do estado das raízes.
Existem exceções como, por exemplo, em casos de adolescentes com menos de 16 anos que têm comprometimento estético do sorriso e o clareamento está indicado. Sendo assim, o procedimento pode ser realizado nas áreas de maior evidência no sorrido, por exemplo, de canino a canino, com o consentimento do responsável.



30. Gostaria de saber de quanto em quanto tempo se faz
clareamento dental e a respeito do raucutam ou sulfato ferroso associado a
clareamento. Existe mais algum medicamento que interfere no clareamento?
O Protocolo de Clareamento Dental em consultório inclui sessões clínicas (entre 1 e 4) que devem ter um intervalo de uma semana entre as sessões. Após a realização do clareamento, a manutenção ou reforço do clareamento dental pode ser realizado após 1 ano.
Os medicamentos contendo sulfato ferroso e outros metais pesados podem ter como resultado um escurecimento dental pela afinidade destes compostos com a dentina e ossos. Assim na anamnese deve-se investigar a administração de medicamentos em geral, para então se relacionar com a possível dificuldade de clareamento dos dentes. Mais informações podem ser conseguidas no site do Nupen (www.nupen.com.br) em Odontologia / Clareamento Dental.



31. Quais são os estados sistêmicos e tratamentos que contra-indicam o clareamento.
Algumas poucas situações contra-indicam o clareamento dental.
Pacientes que usam medicamentos contendo sulfato ferroso ou outros metais pesados podem ter seus dentes manchados em função da afinidade destes compostos pelos ossos e dentina. O Roacutan e medicamentos para Acne podem interagir com a luz LED e laser emitidos pelos equipamentos de clareamento e ter como efeito colateral o manchamento da pele. Desta forma, o clareamento dental deverá ser conduzido com cautela, por exemplo, com o uso de protetores ou filtros para a pele (como filtros solares).
Pacientes que tem ou tiveram câncer de cabeça ou pescoço também devem
receber atenção especial, pois a região acometida não deve receber irradiação laser. Desta forma, o clareamento deve ser realizado apenas com o LED (o laser deverá estar desligado).



32. O condicionamento ácido pré-clareamento é indicado na primeira sessão?
As moléculas do agente ativo do gel clareador, o peróxido de hidrogênio, e seus subprodutos, os radicais livres, tem um peso molecular pequeno. Em outras palavras, são moléculas pequenas que facilmente atravessam os prismas de esmalte e os túbulos dentinários. Sendo assim, torna-se dispensável o uso do condicionamento ácido.
Os protocolos de clareamento devem ser o mais conservador possível e, portanto, não inclui a realização de condicionamento ácido do esmalte.
Além disso, atualmente, há uma grande preocupação no desenvolvimento dos géis clareadores no sentido de que não devem apresentar o pH ácido durante sua aplicação para não provocar desmineralização do esmalte dental.



33. O polimento dentário deverá ser feito ao final de cada sessão do clareamento ou apenas ao final do clareamento?
O polimento dos dentes deve ser realizado no final de cada sessão de clareamento dental. Preconizamos o polimento com discos de feltro impregnados por pasta de polimento que devem ser usados em um contra-ângulo em baixa rotação. É interessante utilizar o gel dessensibilizante sobre os dentes e friccionar o feltro. O polimento devolve a lisura à estrutura dental, dificultando a adesão de pigmentos que possam re-pigmentar o dente.



34. Qual o protocolo de clareamento para pacientes com manchamento por tetraciclina?
Os casos de manchamento dental por tetraciclina realmente são mais resistentes ao clareamento. O primeiro passo no tratamento é a identificação do grau de manchamento. Os casos com grau I ou II são mais favoráveis, enquanto os casos grau III ou IV apresentam um manchamento em faixas com contrastes marcantes entre elas.
Em relação ao protocolo, recomendamos um número maior de sessões em consultório (cerca de 3 a 6 sessões) e a associação com clareamento caseiro. Se o paciente apresentar faixas nítidas com diferentes pigmentações no mesmo elemento dental, durante as sessões no consultório o clareamento deve ser setorizado, trabalhando-se primeiramente as regiões do dente que estão mais pigmentadas . Essa manobra é possível através da colocação do gel de clareamento apenas na faixa mais escurecida (ver foto anexa). Assim, o que se busca na maioria dos casos de tetraciclina é a homogeneização da cor dental através do clareamento.
Outra sugestão é o aumento do tempo da exposição do gel à luz, de 3 minutos em cada arcada (como dita o protocolo padrão) para 5 minutos em cada arcada.
Em geral, os pacientes apresentam sensibilidade devido ao protocolo mais intensivo e extensivo do clareamento utilizado nestes casos. Para dar mais conforto ao paciente, recomendamos a realização da laserterapia após as sessões de clareamento em consultório e fluorterapia.



35. Em relação a eficiencia e resultados obtidos no procedimento de clareamento dental, qual a diferença entre o equipamento que possui apenas LEDs e o que possui o Laser/Leds acoplados em um mesmo equipamento?
A qualidade do Clareamento Dental é influenciado pela presença de luz (LED ou LED+LASER), mas também depende das potências (ou intensidades) utilizadas. Outro fator relevante para o ganho de tempo clínico é a ponteira do equipamento, que pode ter desde o tamanho para abranger 1 dente, 3 dentes ou a arcada dentária inteira.
Os equipamentos com LEDs azuis apresentam capacidade para ativar o gel clareador quando possuem intensidades maiores que 250mW/cm2. Intensidades menores não são eficazes para o ganho de tempo na técnica de clareamento dental em consultório.
Os equipamentos que possuem LEDs e LASER no mesmo equipamento têm um diferencial de associar as duas luzes para a ativação do Gel clareador, e ainda ter os efeitos da laserterapia para reduzir a sensibilidade durante o clareamento dental. De toda forma, também é fundamental considerar as intensidades emitidas, para se poder fazer um comparativo entre equipamentos.



36. Quando o cirurgião-dentista não dispõe de um equipamento de Laser/LED apropriado para fazer clareamento dental, o mesmo pode utilizar um equipamento de fotopolimerização?
Não. O uso do fotopolimerizador não é indicado para a ativação do gel clareador devido ao aquecimento que pode ser gerado na estrutura dental, levando à uma pulpite irreversível. Outra desvantagem é a redução do tempo de vida útil do aparelho, que não está desenhado, do ponto de vista de engenharia, para ser utilizado dessa maneira.
Portanto, caso opte por usar um equipamento de fotopolimerização, preconiza-se que o mesmo fique o menor tempo possível direcionado a estrutura dental, no máximo 10 segundos por dente e afastado do elemento dentário.
O protocolo mais indicado para o clareamento dental com a técnica em consultório nos dias de hoje tem sido o sugerido para o equipamento Whitening Lase II:
PROTOCOLO WHITENING LASE II
Antes de iniciar a fotoativação do gel clareador, realize:
- seleção de cores dos dentes Incisivos Centrais e Caninos (sup e inf)
- o afastamento dos lábios do paciente com um afastador labial de sua preferência (sugerimos afastador que tenha o afastador de língua pois é mais confortável para o paciente)
- a profilaxia com pedra-pomes e água (nesta etapa está contra-indicada a profilaxia com jato de bicarbonato, pois o bicarbonato neutraliza a ação do peróxido de hidrogênio, impedindo o clareamento). Também é importante evitar a re-contaminação com saliva dos dentes para não termos uma barreira física de saliva impedindo o clareamento.
- re-umidificação dos dentes com gaze úmida (os dentes devem estar úmidos, pois a água presente colabora como um veículo para os radicais livres liberados pela decomposição do gel penetrarem na estrutura dental)
- a colocação da barreira gengival e sua fotopolimerização com o próprio LED (a barreira gengiva não deve cobrir mais de ½ milímetro do esmalte cervical para não interferir no clareamento)
- a proteção da mucosa labial e de fundo de sulco com vaselina ou um protetor labial de sua preferência (pois o contato do gel acidentalmente pode levar a desconforto e queimação, prejudicando muito o andamento do tratamento)
- manipulação do gel clareador. Sempre na proporção de 3 gotas do peróxido de hidrogênio para uma gota do espessante. Para as duas arcadas, a quantidade de 30/10 é suficiente. Pode-se escolher o peróxido de hidrogênio 35% ou 25%. O de 25% é indicado para dentes com histórico de sensibilidade e para dentes jovens. A manipulação do gel deve ser realizada imediatamente antes da sua aplicação.
- aplicação do gel clareador nas duas arcadas. A melhor forma de aplicar o gel é com uma seringa descartável, pois a aplicação se torna mais segura e mais rápida.
- fotoative o gel durante 6 minutos de maneira a intercalar a arcada superior e inferior de 1 em 1 minuto (Ex: 1 min superior + 1 min inferior + 1 min superior + 1 min inferior + 1 min superior + 1 min inferior),
- deixe o gel em contato com o dente, sem ativar, durante 2 minutos
- remova o excesso de gel primeiramente com um sugador e depois com uma gaze úmida.
- manipule novamente a quanitidade de 30/10 gotas e reaplique do gel
- repita este processo por mais duas vezes.

Após a remoção do gel e da barreira de proteção gengival, o gel desensibilizante deve ser aplicado sobre os dentes e o polimento realizado com disco de feltro (do kit do Lase Peroxide).
A recomendação pós-clareamento é de restrição de alimentos/bebidas que contenham pigmentos pelo período de uma semana.


37. Gostaria de saber mais detalhes sobre o procedimento de clareamento dental em pacientes que fazem uso de Roacutan.
Definição: O Roacutan® (isotretinoína) é o ácido 13-cis-retinóico, um retinóide oral. A isotretinoína é uma substância derivada da vitamina A.
Indicação: Tratamento de formas graves de acne (nódulo-cística e conglobata) e acnes resistentes a terapêuticas anteriores. A acne é uma doença dos folículos pilossebáceos (formada pela glândula sebácea e pêlo), podendo ocorrer na face e no tórax. Suas causas principais são:
• a queratinização alterada do folículo, que produz a obstrução do orifício folicular.
• a hipersecreção da glândula sebácea.
• a proliferação bacteriana, principalmente o Propionibacterium acnes. Com a retenção sebácea, o microorganismo prolifera e o processo inflamatório é desencadeado.
A isotretinoína, príncipio ativo do Roacutan® (isotretinoína) é o único medicamento que atua em todos os fatores causadores da acne.
Ação: Ele atua sobre o processo de queratinização do folículo (normalizando a queratinização folicular alterada) e diminui a produção de sebo. Dessa forma, cessam as condições para a proliferação bacteriana.
Efeitos Colaterais: (são reversíveis e desaparecem com o fim do tratamento) - são dose-dependentes (muitas destas reações adversas foram observadas somente com tratamento com altas doses e por períodos prolongados) - secura e rachadura labial; - secura do nariz e olhos (podendo causar leve sangramento no nariz e propiciar a conjuntivite); - a pele pode ficar mais seca e sensível, eventualmente causando coceiras; - outros efeitos, tais como discreta queda de cabelos, fragilidade das unhas, dor de cabeça ou dores musculares ou nas juntas podem ocorrer menos freqüentemente.
Cuidados durante o tratamento: - A isotretinoína causa mal formação fetal (teratogênica). As mulheres não podem estar grávidas quando iniciarem o tratamento e não devem engravidar até um mês após o tratamento. - Roacutan® (isotretinoína) está também contra-indicado em pacientes com insuficiência hepática, hipervitaminose A preexistente, valores lipídicos sangüíneos excessivamente elevados, alergia à droga ou a qualquer substância contida na cápsula.
- O PACIENTE QUE ESTIVER TOMANDO ROACUTAN® (ISOTRETINOÍNA) NÃO DEVE SE EXPOR AO SOL SEM PROTEÇÃO.
Explicação: Os Retinóides de uso tópico e sistêmico tornam a pele mais sensível ao sol e as Ciclinas, podendo causar reações fototóxicas e fotoalérgicas. A fototoxicidade e a fotoalergia causam as fotodermatoses, também denominadas fotodermatites ou lúcides. Estas compreendem um grande número de reações anormais da pele causadas pela luz ultravioleta ou pelo espectro visível da luz.
Reações fototóxicas (fototoxicidade):
As reações fototóxicas resultam da reatividade quimicamente induzida à luz ultravioleta e/ou à radiação, em bases não-imunológicas. As reações fototóxicas, pelo que se conhece até o momento, ocorrem dentro de uma lógica do tipo dose-resposta, sendo a intensidade da reação proporcional à concentração da substância química e à quantidade de radiação, em determinado comprimento de onda.
As reações fototóxicas manifestam-se por uma sensação imediata de queimação, eritema, edema, as vezes vesiculação e bolhas. A sensação de queimadura é mais pronunciada do que aquelas observadas nas queimaduras solares comuns, mas é aliviada na sombra. Eritema tardio e edema podem aparecer após algumas horas e até de um a dois dias depois da exposição. Nas reações mais graves, podem aparecer bolhas. Uma hiperpigmentação localizada pode ser notada depois da reação e, em alguns casos, pode ser a única manifestação. A intensidade da doença dependerá da quantidade da radiação, do tipo de pele, do local da exposição e da concentração da substância. As lesões das reações fototóxicas são confinadas a áreas da pele expostas à luz, tipicamente em uma ou mais áreas da face, ponta das orelhas, no “V” do decote, no pescoço, na região da nuca, em superfícies extensoras dos antebraços e no dorso das mãos.
Reações fotoalérgicas:
As reações fotoalérgicas (fotoalergia) distinguem-se das reações fototóxicas pela natureza imunológica da resposta, que ocorre, unicamente, em indivíduos que foram previamente sensibilizados por exposição simultânea a substâncias fotossensibilizadoras e à radiação adequada. A fotoalergia parece envolver processos biológicos semelhantes àqueles da dermatite de contato alérgica, exceto pela radiação ultravioleta, na conversão do hapteno em alérgeno completo. O diagnóstico das fotodermatoses é freqüentemente sugerido pela distribuição e pelo caráter das lesões na pele. Os quadros de fotoalergia requerem, para confirmação, uma investigação mais completa que inclua o photopatch test (fototeste), que deve ser executado por especialista (dermatologista) familiarizado com a técnica.
As reações fotoalérgicas são, usualmente, caracterizadas por lesões eczematosas, ocorrendo eritema, edema, infiltração, vesiculação e, nos casos mais intensos, bolhas. As lesões podem se estender para além das áreas expostas, recrudescendo nas áreas previamente cobertas. Pode ser observada uma dermatite leve disseminada. Na medida em que a dermatite diminui, as alterações pigmentares e o espessamento da pele podem se tornar proeminentes. Alguns pacientes reagem a quantidades extraordinariamente pequenas de energia luminosa. Os comprometimentos de onda responsáveis pela fotoalergia situam-se na faixa de ondas longas do ultravioleta (UVA). Uma complicação grave da fotoalergia é o desenvolvimento de uma reação persistente à luz. A doença é caracterizada por uma extrema fotossensibilidade que persiste apesar da remoção de todo o contato com o fotoalérgeno. Pode ocorrer uma ampliação do espectro de ação da luz, que faz com que pequenas exposições à radiação ultravioleta desencadeiem a fotossensibilidade.
Reações de fotossensibibilidade causadas por agentes diversos
1) Por ação sistêmica:
a) antiarrítmicos: amiodarona, metildopa, propanolol, quinidina;
b) antibacterianos: tetraciclina, dimetilclortetraciclina, ácido nalidíxico;
c) antidiabéticos orais sulfamídicos;
d) antinflamatórios não-hormonais: piroxicam, benoxiprofen, ácido acetil salicílico (AAS), fenilbutazona e oxifenilbutazona, ibuprofeno;
e) agentes antineoplásicos (metrotrexate, vinblastina, 5.fluorouracil);
f) derivados da quinina – cloroquina;
g) diuréticos – tiazidas: clorotiazidas, furosemida;
h) retinóides: isotretinoina, etretinato.
2) Por ação tópica:
a) antifúngicos: griseofulvina, cetoconazol;
b) corantes: acridina, eosina, azul de metileno, azul de toluidina, azul 35, fluoresceína, rosa bengala, difeniletileno (stilbeno), vermelho neutro;
c) derivados do petróleo: coaltar, creosoto, pixe, benzo(a)pireno, antraceno, fenantreno, fluorantreno, ß-metilantraceno;
d) fitofotodermatites: furocumarínicos, psoralênicos, família das umbelíferas – aipo, salsa, cenoura, (compositae) Crisântemo, girasol.
Plantas das famílias das moráceas (figo, jaca, fruta-pão) e rutáceas (frutas cítricas em geral);
e) fragrâncias: metilcumarina, musk ambrete;
f) protetores solares: PABA e gliceril-PABA, oxibenzonas, parsol, eusolex, benzofenonas;
g) tópicos halogenados: tribromosalicilianilida (TBS), triclorocarbanilida (TCC), n-butil 4.clorosaliciliamida, hexaclorofeno;.
h) Outros: ciclamato, cádmio, riboflavina, sulfonamidas.
Isotretinoína x clareamento dental: CONCLUSÕES/HIPÓTESES/SUGESTÃO DE CONDUTA. A radiação do LED sobre a pele em pacientes em tratamento com o Roacutan® ou outro genérico da Isotretinoína mimetiza uma exposição solar uma vez que o comprimento de onda do LED está incluído no espectro visível da luz. A isotretinoína promove uma fragilidade na pele (Williams; Elias, 1981; Elias et al., 1981) contra-indicando a realização de depilação e cirurgias no intervalo de pelo menos 6 meses (Layton et al., 2006). Além disso, segundo o Ministério da Saúde (anexo 3), a isotretinoína é um agente que pode causar reação de fotossensibilidade, ou seja, em associação com a luz pode causar uma reação fototóxica ou fotoalérgica. Apesar de alguns trabalhos indicarem que apenas a proteção solar já seja suficiente e que muitos pacientes não relataram problemas de pele durante o tratamento com o Roacutan® no verão (Kunynetz 2004) ainda faltam trabalhos que comprovem que o uso do protetor solar na região que será irradiado com o LED durante o clareamento dental seja suficiente para evitar qualquer dano à pele. A dose e o tempo de exposição influenciarão nos efeitos causados, no entanto, a incidência local durante pelo menos 20 minutos poderia desencadear alguma reação. Pela falta de estudos que investiguem a ação do LED, e seu tempo de irradiação capaz de desencadear a reação, é de bom senso contra-indicar o clareamento dental em pacientes que estejam sendo tratados com o Roacutan. O tempo mínimo após o término do tratamento deve ser de 1 mês, tempo que o medicamento leva para ser totalmente eliminado do organismo.
Observação: - existem muitos trabalhos na literatura que utilizam a isotretinoína para o tratamento de pele fotodanificada. - A maioria dos trabalhos relacionados a odontologia estudam os efeitos teratogênicos da isotretinoína na formação dental, do palato e etc. - Não encontrei nenhum trabalho que relacione diretamente o clareamento dental com o uso da isotretinoína.