1. Qual a diferença entre dose e fluência? Quando tenho que ajustar uma dose de laserterapia em função da idade ou condições físicas do paciente tenho que ajustar a dose ou a fluência?
Quando utilizamos a palavra dose no manual da DMC, notará que a palavra “energia” estará entre parênteses. A dose que nos referimos é a quantidade de Joules (energia) depositada no tecido. Por exemplo, utilizamos entre 0,7 e 1 Joules para processos cicatriciais de tecido mole.
Já a fluência, é a quantidade de energia depositada em uma determinada área, que por convenção é a área da secção tranversal do feixe laser quando o aplicamos de forma pontual. No exemplo citado anteriormente, a fluência estaria entre 25 e 35 J/cm2.
Quando queremos utilizar a laserterapia em função das características do paciente, tanto faz em reduzirmos a dose ou a fluência, pois ambos os parâmetros estão interligados. Ao diminuirmos a dose, automaticamente diminuiremos a fluência. Da mesma forma, o tempo de irradiação será diminuído na mesma proporção.
Para facilitar a utilização e levando em consideração que no display do equipamento o que mais está em evidência é a fluência (J/cm2), você poderá utilizar esse parâmetro para ajustar conforme o paciente. Para isso, no display do equipamento selecione o modo NORMAL, LASER desejado (vermelho ou infravermelho), depois opte pelo modo CONTÍNUO (o mais indicado), POTÊNCIA (usualmente utilizamos 100mW), e finalmente a FLUÊNCIA desejada.


2. Como proceder para reversão de parestesia alveolar inferior utilizando a fototerapia com laser em baixa intensidade?
O tratamento da parestesia com laser em baixa intensidade tem os seguintes objetivos: 1. Acelerar a regeneração nervosa; 2. Estimular inervação contra-lateral fazendo com que os nervos adjacentes desempenhem o papel do nervo seccionado; 3. Biomodular a resposta nervosa levando o limiar do potencial de ação à normalidade.
Uma vez que existe a neuroplastia, ou seja, as células nervosas tendem a se acostumar com determinados estímulos, a dosagem recomendada pela DMC é gradativa. Inicialmente utilizamos uma dosagem baixa (80 a 100 J/ cm2) nas três primeiras sessões, nas três sessões seguintes utilizamos 90 a 110 J/ cm2 e nas outras três sessões 100 a 120 J/ cm2 (aumenta-se 10 J/ cm2 a cada 3 sessões). A decisão de utilizar as doses mínimas ou máximas descritas irá depender do tempo da parestesia (parestesias mais recentes doses intermediárias, pacientes imunodeprimidos, idosos e crianças utilizamos as menores doses e as dosagens maiores utilizamos para a maioria dos pacientes, adultos normais.
Para calcular o tempo de aplicação é só selecionar no seu equipamento a dosagem a ser utilizada em J/ cm2, que ele lhe dará o tempo de aplicação pontual. É importante lembrar que utilizamos o modo de irradiação pontual (a distância entre a mucosa e a ponta do equipamento é de 2 mm) com aproximadamente 1 cm2 de distância entre os pontos. Além disso, é importante tomar nota da evolução da melhora do paciente, perguntando a ele em cada sessão a porcentagem de melhora e diferentes sensações experimentadas como: agulhadas, formigamento e até mesmo dor. Neste último caso é recomendado diminuir a dosagem. Os dois primeiros sintomas relatados geralmente indicam evolução positiva. A freqüência de aplicação pode ser a cada 48 horas (resultados mais rápidos), a cada 72 horas ou uma vez por semana, dependendo da disponibilidade do seu paciente.


3. Como devo proceder a laserterapia em cada manifestação das lesões de herpes simples?
As lesões de herpéticas apresentam 3 fases distintas de manifestação e devemos identificá-las clinicamente para depois utilizar a laserterapia corretamente. A seguir, a descrição das 3 fases e a dosimetria recomendada.

- Fase Prodrômica: prurido, calor e vermelhidão na região. A manifestação é observada diante de variações hormonais (fase menstrual), situações de stress, abalos emocionais, baixa resistência imunológica (resfriados por exemplo) e exposição excessiva ao sol. DOSIMETRIA: laser infra-vermelho com a dose de 60J/ cm2, 2 ou 3 pontos na região.

- Fase de Vesícula (pequenas vesículas, dor e inchaço na região). Nesta fase o vírus do herpes pode ser transmitido por contato direto com o líquido vesicular. Deve-se evitar a auto-contaminacão em outras partes do corpo, utilizar toalhas e louça individual até o final desta fase. DOSIMETRIA: Técnica Almeida Lopes de drenagem através da irradiação laser sobre a cadeia linfática responsável pela região acometida e ao redor da lesão. O laser utilizado é o infra-vermelho com a dose de 70J/ cm2.

- Fase de Cicatrização da lesão (fase de crosta). Nesta fase o paciente não relata mais dor, mas incômodo pela ferida que demora para cicatrizar por completo. DOSIMETRIA: laser vermelho com dose de 35 a 60J/ cm2, 2 ou 3 pontos sobre a lesão dependendo da extensão da lesão, diariamente até a completa cicatrização.


4. Como o laser de baixa potência atua na hipersensibilidade dentinária e como devo proceder?
A laserterapia na hipersensibilidade dentinária atua de duas formas: 1. Promovendo analgesia imediata, relatada pelo paciente logo após a aplicação; 2. Estimulando a formação de dentina reparativa a médio e longo prazo.
Antes de iniciarmos a laserterapia é recomendado verificar a causa da hipersensibilidade. Entre as mais comuns estão: raspagem radicular, sensibilidade após ajuste oclusal rotineiro, exposição dos túbulos dentinários e corte dos prolongamentos odontoblásticos após um preparo cavitário, retração gengival (por força excessiva na escovação, por bruxismo, alimentação ácida excessiva, etc), entre outros. O ideal é sempre associar o tratamento convencional (muitas retrações podem ser resolvidas com restaurações) com a laserterapia.

PROTOCOLO: A aplicação deve ser feita com a ponta do laser sempre perpendicularmente ao dente ou à região apical. Utiliza-se preferencialmente o laser infra-vermelho, com uma dose entre 60J/cm2 à 120J/cm2. De acordo com o paciente o clínico pode optar por uma das modalidades terapêuticas propostas abaixo:

1: A aplicação pode ser feita 2 pontos por dente: um ponto na cervical e outro na região apical do dente, dose de 90J/cm2 por ponto; (indicado para molares)

2: Aplicar 2 pontos na cervical (um vestibular outro palatino/lingual) e um ponto na região apical, dose de 60J/cm2 por ponto;(dentes robustos e com muitas restaurações)

3: Aplicar 1 ponto na cervical ou na região apical com dose de 120J/cm2 por ponto (indicado para dentes unirradiculares, em situações onde vários dentes são acometidos, ou no caso de dor após ativação ortodôntica)

4: Pós-preparo cavitário: aplicar 40J/cm2 colocando-se a ponteira do equipamento dentro da cavidade.
A analgesia local imediata pode ser o parâmetro clínico que indica que a dosimetria para aquele paciente está correta. Por isso, caso o paciente não relate analgesia imediata após a primeira irradiação, você pode estar repetindo a aplicação. Mas lembre-se que a repetição excessiva pode inibir os processos de bioestimulação de dentina reparativa, apesar de causar analgesia imediata. Recomenda-se, portanto cautela. Repita duas vezes apenas, e explique ao paciente que o efeito virá a médio e longo prazo.
Além disso, é importante salientar que em alguns pacientes a causa da hipersensibilidade pode predominar ao efeito do laser, sendo muito importante sempre associar a técnica convencional e a laserterapia para a efetiva solução da hipersensibilidade.


5. Como se faz a Técnica da Drenagem Linfática com o laser de baixa potência.
A técnica da drenagem linfática com laser de baixa potência, desenvolvida e publicada pela Profa. Dra. Luciana Almeida Lopes, consiste na irradiação do laser nas principais cadeias de linfonodos responsáveis pela drenagem da cabeça e pescoço. O objetivo é ativação da drenagem linfática da região acometida reduzindo o edema encontrado principalmente em pós-operatórios cirúrgicos e vesículas de herpes labial.

Protocolo: aplicação de 2 pontos em cada cadeia de linfonodos – pré-auricular, jugulo-digástrica, submandibular e submentoniana – no lado acometido (direito e/ou esquerdo), com laser infravermelho e fluência de 70 J/cm2 (o que corresponde a 2J de energia por ponto). A freqüência de aplicação pode variar de 2 a 3 vezes por semana até a redução do edema ou da vesícula de herpes.

A técnica em sua íntegra está disponível em nosso site: www.nupen.com.br/odontologia/ Biblioteca Virtual/Referências sobre Laserterapia – Dor / Edema / Inflamação

6. Sou dentista e estou grávida. Posso realizar laserterapia e clareamento dental nos meus pacientes?
As fontes de luz LED e laser utilizadas para a realização do clareamento dental são direcionadas para a boca do paciente, não sendo capaz de penetrar ou chegar na região uterina da operadora. A luz laser emitida dos equipamentos tem capacidade de penetração nos tecidos orais em torno de 1 cm. Assim, não são espalhadas no corpo da paciente e nem no ambiente.
Portanto, as profissionais grávidas podem realizar o clareamento tendo o cuidado de não direcionar as luzes para a região abdominal diretamente, no primeiro trimestre da gestação.


7. Como o laser atua no tratamento da mucosite oral?
O laser de baixa potência atua na mucosite oral como antiinflamatório local, analgésico e analgésico, ajudando na cicatrização das lesões orais e melhorando o fluxo salivar do paciente.
Para o paciente, isso significa qualidade de vida, uma vez que os pacientes acometidos com a Mucosite Oral possuem grande dificuldade em se alimentar, deglutir e higienizar a cavidade oral. Neste sentido, garantir ao paciente a possibilidade de poder se alimentar corretamente melhora sua condição geral, fundamental para o sucesso do tratamento médico no qual ele se encontra.

PROTOCOLO:
Dose (densidade de energia): 25J/cm2 a 60J/cm2
Regiões de aplicação: A aplicação deve ser feita nas 8 regiões descritas a seguir e o número de pontos em cada uma vai depender da densidade de energia aplicada (ver item Número de pontos): mucosa jugal direita e esquerda, palato, lábio inferior, lábio superior, dorso língual e lateral da língua e assoalho bucal. Não se deve fazer a irradiação sobre o local de biópsia ou sobre onde estava localizada a lesão tumoral e deve-se dar uma margem de segurança para aplicação do laser de 2 cm de distância do local da lesão. Em pacientes que apresentem dor ao deglutir, pode-ser fazer aplicação extra-oral na região do pescoço exceto em pacientes que apresentem o tumor localizado nesta região.
Energia por ponto: 0,7 a 1,7 Joules.
Número de pontos: aplicar 4 pontos por região (quando dose de: 60J/cm2), 7 pontos por região (dose de 35J/cm2) e 10 pontos por região (dose de 25J/cm2).

*Se a mucosite for bastante intensa ou abranger uma área extensa, dar preferência pela menor dose aplicando em mais pontos.

Frequência de aplicação:

1. Tratamento preventivo: iniciar o tratamento junto com as sessões de quimio/radioterapia. Trata-se de tratamento preventivo uma vez que não se espera a formação da mucosite no 4º ou 5º dia de tratamento antineoplásico, sendo o objetivo evitar que apareçam as lesões ou diminuir a intensidade das mesmas. Aplicações podem ser diárias (5x por semana) ou de acordo com a disponibilidade do paciente.

2. Tratamento da mucosite instalada: aplicações diárias ou de acordo com disponibilidade do paciente até o término da quimioterapia ou radioterapia. Alguns clínicos continuam esta aplicação por mais alguns dias.
Textos sobre as indicações da laserterapia no tratamento da mucosite em pacientes submetidos à quimioterapia e radioterapia podem ser encontrados no próprio site. Entre em Odontologia – Biblioteca Virtual – Referências sobre Laserterapia – Mucosite.


8. Como o laser atua no tratamento da xerostomia?
O objetivo da irradiação do laser para tratamento da xerostomia é estimular as glândulas a desempenharem sua função normal (ou próxima do normal) mesmo em situações adversas, como é o caso da radioterapia, da Síndrome de Sjögren e do uso de alguns medicamentos, os quais promovem alterações neste tecido.
O protocolo de laserterapia para casos de xerostomia é:
• Laser Infravermelho
• Densidade de energia: 35 J/cm2, potência: 100mW, modo contínuo, tempo de irradiação por ponto: 10 segundos
• Realizar 2 pontos em cada região correspondente à localização das glândulas salivares maiores: sublingual, submandibular e parótida.
• Aplicações de 48/48h ou 72/72h
Freqüência e tempo de duração do tratamento: as sessões podem ser realizadas de 48/48hs ou 72/72hs com o mínimo de 5 sessões. Se o caso for uma xerostomia provocada por radioterapia o ideal é que a laserterapia seja realizada enquanto o paciente está sendo submetido à radioterapia caracterizando o tratamento preventivo do laser. Neste caso as aplicações podem ser diárias ou segundo a freqüência das sessões de radioterapia até o final do tratamento antineoplásico.
Textos sobre as indicações da laserterapia no tratamento de alguns efeitos colaterais como mucosite e xerostomia, em pacientes submetidos à quimioterapia e radioterapia podem ser encontrados no site (www.nupen.com.br). Entre em Odontologia – Biblioteca Virtual – Referências sobre Laserterapia – Mucosite.


9. Como o laser atua no tratamento da Disfunção Têmporo Mandibular (DTM)?
A Laserterapia aplicada às disfunções de ATM tem ação analgésica, antiinflamatória, relaxante muscular e auxilia na reparação das fibras nervosas traumatizadas. Pacientes com trismo (de origem variada) ou em tratamento para DTM são indicados para o tratamento com a laserterapia.
A aplicação do laser deve ser feita em 5 pontos sobre a região da articulação: Um ponto sobre o côndilo, 3 pontos: um deles 1 cm à frente, outro 1 cm acima e outro ponto 1 cm abaixo do côndilo e o quinto ponto dentro do ouvido externo, em direção ao côndilo. Ainda, se houver dores musculares, os músculos relacionados com a mastigação deverão ser apalpados e os pontos de dor (pontos gatilhos) deverão ser irradiados.
A posologia recomendada por ponto é: 2,3J utilizando fluência de 80 J/cm2.
Recomenda-se a irradiação em ambas as ATMs, utilizando o laser infravermelho (invisível), com aplicações a cada 72 horas, enquanto persistirem os sintomas.
O uso do laser não dispensa a necessidade de reabilitação oral caso os pacientes necessitem de um tratamento mais complexo. O ideal é, portanto, associar a técnica convencional (placas miorelaxantes, ajuste oclusal, etc) com o laser.



10. É verdade que o laser só tem ação sobre na região intra-oral se a superfície a ser irradiada estiver seca?
O protocolo de aplicação do laser prevê a previa limpeza e secagem da superfície (intra ou extra-oral). Isso melhora a penetração do laser devido a menor reflexão da luz, que acontece em maior grau quando a superfície contém água (a água reflete mais a luz). Caso a superfície não esteja seca, isso não impedirá a ação terapêutica do laser. O que pode ocorrer é o laser alcançar menor profundidade de penetração nos tecidos. Esta menor penetração ocorre também quando empregamos potências menores. Quanto menor a potência utilizada, menor será a penetração do laser nos tecidos.



11. Qual o protocolo e por quantos dias se procede a laserterapia no caso de úlceras traumáticas?
A úlcera traumática é uma lesão dolorosa, caracterizada por uma área central de ulceração recoberta por uma pseudomembrana de fibrina, restos de tecido necrótico e agregados de microorganismos, circundada por um halo eritematoso. Normalmente desaparecem em 10 / 21 dias sem deixar cicatriz. A Laserterapia pode ser realizada para acelerar a cicatrização da úlcera bem como para aliviar a sintomatologia dolorosa. Em úlceras sem sintomatologia dolorosa a dose indicada é: Laser Vermelho; fluência de 45J/cm2, 2 pontos, imediatamente a aparição da lesão a cada 24h. Em úlceras com sintomatologia dolorosa a dose anterior poderá ser repetida de 3 a 4 vezes (de acordo com o relato clínico do paciente sobre a dor). Outra opção de protocolo é utilizar o modo assistido de dor, utilizando-se a fluência máxima. Normalmente 2 a 4 sessões clínicas são realizadas para o tratamento das úlceras traumáticas. A cicatrização total da lesão determinará o término do tratamento.



12. Tratamentos com laserterapia podem ser realizados em pacientes que usam marcapasso?
Embora o laser seja uma luz composta por onda eletromagnética e, portanto, ter interação com o marcapasso, é também uma luz colimada, ou seja, não é irradiada em todas as direções. Nesse sentido, se houver cuidado na hora da aplicação de não direcionar o feixe laser para a região do marca-passo, o laser pode ser utilizado.
É importante ressaltar que devemos prestar atenção a qualquer manifestação do paciente que possa acontecer após a irradiação do laser.



13. Como funciona o tratamento com laserterapia para Nevralgia do Trigêmio?
A Nevralgia do Trigêmeo caracteriza-se pela disfunção do nervo trigêmeo (nervo craniano V), que conduz a informação da sensibilidade da face até ao cérebro. A sua disfunção causa episódios de dor forte e pungente de alguns segundos a minutos de duração.
A nevralgia possui duas formas: idiopática – de origem desconhecida e geralmente crônica e a secundária – geralmente causada por um trauma de origem dentária, como exodontia, tratamento endodôntico ou até mesmo prótese mal adaptada. Independente do tipo de nevralgia, este tipo de acometimento normalmente é refratário aos tratamentos convencionais e o tratamento com Laser é uma opção clinicamente bastante eficaz sendo ainda uma técnica não invasiva e sem efeitos colaterais.
O diagnóstico é feito a partir do relato do paciente juntamente com sua história clínica buscando-se mapear as possíveis causas e sintomatologias. Aspectos como fatores desencadeantes da dor devem ser considerados (p.ex: frio, mastigação, água gelada, etc). Em seguida, busca-se descobrir qual ramo do nervo está afetado a partir da região cujo paciente apresenta a sintomatologia dolorosa. Os pontos gatilhos nem sempre são facilmente detectados nestes casos, mas são os pontos de intensa dor cujo paciente consegue identificar.
A laserterapia atua de modo a promover analgesia pela cicatrização da fibra nervosa lesionada ou recuperação do limiar nervoso alterado.
A ação benéfica do laser está associada ao seu efeito antiinflamatório e analgésico local modulando a disfunção do feixe nervoso (que é o que caracteriza a doença). O limiar de transmissão nervosa volta ao normal e as crises dolorosas características da nevralgia são evitadas.
A aplicação deverá ser feita ao longo do trajeto do nervo afetado, de forma pontual, com uma distância de 1 a 1,5 cm entre os pontos com os seguintes parâmetros:
- Laser no comprimento de onda infravermelho (808nm), densidade de energia de entre 70 a 120J/cm2. Para se evitar a neuroplasticidade nervosa, onde a fibra óptica se acostuma com o estímulo, deve-se alterar a fluência irradiada a cada 3 sessões aproximadamente. Assim, o tratamento deverá ser iniciado com a menor fluência, subindo gradativamente até chegar na fluência máxima. Se a lesão persistir, o caminho inverso deverá ser feito, desta vez diminuindo-se as fluências gradativamente.
Em geral, serão realizadas de 10 a 20 sessões que podem ser feitas 2 à 3 vezes por semana (com o cuidado de dar um intervalo de no mínimo 24 horas entre uma aplicação e outra).
Além disso, para que os efeitos do Laser sejam significativos, é muito importante não associar o tratamento com a medicação do tipo CARBAMAZEPINA (TEGRETOL). Se o paciente já faz uso, deve-se gradualmente reduzir a medicação.



14. Quais os efeitos maléficos que o laser pode causar?
Os efeitos maléficos que o laser pode causar se limitam aos olhos. As lesões oculares que se manifestam variam de acordo com o comprimento de onda da luz laser. Os laseres vermelho e infravermelho utilizados na fototerapia podem causam os seguintes efeitos:
Luz visível, de 400 a 780nm (o laser vermelho utilizado tem comprimento de onda aproximado de 685nm):
A retina sofre lesões de natureza térmica e fotoquímica, já que todos os demais elementos do globo ocular são transparentes para estes feixes.
Raios infravermelhos A, de 780 a 1.400nm (o laser infravermelho utilizado tem comprimento de onda aproximado de 830nm):
Estes comprimentos de onda são os mais perigosos para o olho, que não percebe os feixes deste comprimento, mas os focaliza sobre a retina, na qual provocam queimaduras graves e lesões fotoquímicas da retina. Além disso, parte destes feixes é absorvida pelo cristalino, levando à turvação do mesmo, isto é, à catarata.
Isso quer dizer que nunca podemos olhar diretamente para o feixe laser sendo indispensável a utilização do óculos de proteção pelo paciente, operador e auxiliar.

15. Como calcular o preço para cada tratamento com Laserterapia? O que seria melhor, cobrar por sessão de tratamento ou por pacote fechado. Qual seriam os valores mínimo e máximo?
Os valores normalmente praticados para Laserterapia e cobrados por sessão de aplicação, geralmente são calculados em função da hora clínica do profissional em questão (para cada consultório e realidade o cirurgião-dentista deverá fazer e adequar este cálculo).
Há uma distinção importante para alguns tipos de tratamento, que podem ser cobrados por pacotes. São os casos de tratamentos de Parestesias, Paralisias e DTM, Xerostomia e ainda Mucosites. Pois praticamente o laser é o tratamento isolado, e normalmente envolve algumas sessões clínicas (entre 5 e 10). Os pacotes variam entre 400 e 900 reais, como preços médios de mercado.
Com relação ao modo de cobrar os outros tratamentos, que associam o laser ao tratamento convencional, como casos de Exodontias, Hipersensibilidades, Periodontia, por exemplo, normalmente se calcula um incremento de 15 a 20% no valor total do tratamento (tendo como referência os valores praticados no consultório do cirurgião-dentista em questão).