Dúvidas

Quando utilizamos a palavra dose no manual da DMC, por exemplo, notará que a palavra “energia” estará entre parênteses. A dose que nos referimos é a quantidade de Joules (energia) depositada no tecido. Por exemplo, utilizamos entre 0,5 e 2 Joules para processos cicatriciais de tecido mole.

Já a fluência, é a quantidade de energia depositada em uma determinada área, que por convenção é a área da secção transversal do feixe laser quando o aplicamos de forma pontual. No exemplo citado anteriormente, a fluência estaria entre 15 e 50 J/cm².

Quando queremos utilizar a laserterapia em função das características do paciente, tanto faz em reduzirmos a dose ou a fluência, pois ambos os parâmetros estão interligados. Ao diminuirmos a dose, automaticamente diminuiremos a fluência. Da mesma forma, o tempo de irradiação será diminuído na mesma proporção.

Para facilitar a utilização e levando em consideração que no display do equipamento o que mais está em evidência é a dose (J), você poderá utilizar esse parâmetro para ajustar conforme o paciente.

O tratamento da parestesia com laser de baixa intensidade tem os seguintes objetivos:

1. Acelerar a regeneração nervosa;
2. Estimular inervação contra-lateral fazendo com que os nervos adjacentes desempenhem o papel do nervo seccionado;
3. Biomodular a resposta nervosa levando o limiar do potencial de ação à normalidade.

Uma vez que existe a neuropatia, ou seja, as células nervosas tendem a se acostumar com determinados estímulos, o tratamento recomendado pelo Nupen é aplicar a dosagem de maneira gradativa. Inicialmente utilizamos uma dosagem baixa (1 a 2 J) por ponto, nas três primeiras sessões; nas três sessões seguintes utilizamos 2 a 3 J por ponto e nas outras três sessões 3 a 4 J (aumenta-se 1 J a cada 3 sessões). A decisão de utilizar as doses mínimas ou máximas descritas irá depender do tempo da parestesia (parestesias mais recentes doses intermediárias, pacientes imunodeprimidos, idosos e crianças utilizamos as menores doses e as dosagens maiores utilizamos para a maioria dos pacientes, adultos normais.

Para calcular o tempo de aplicação é só selecionar no seu equipamento a dosagem a ser utilizada em J, que ele lhe dará o tempo de aplicação pontual. É importante lembrar que utilizamos o modo de irradiação pontual encostando o equipamento no tecido alvo. Além disso, é importante tomar nota da evolução da melhora do paciente, perguntando a ele em cada sessão a porcentagem de melhora e diferentes sensações experimentadas como: agulhadas, formigamento e até mesmo dor. Neste último caso é recomendado diminuir a dosagem. Os dois primeiros sintomas relatados geralmente indicam evolução positiva. A frequência de aplicação pode ser a cada 48 horas (resultados mais rápidos), a cada 72 horas ou uma vez por semana, dependendo da disponibilidade do seu paciente.

As lesões de herpéticas apresentam 3 fases distintas de manifestação e devemos identificá-las clinicamente para depois utilizar a laserterapia corretamente. A seguir, a descrição das 3 fases e a dosimetria recomendada.

– Fase Prodrômica: Prurido, calor e vermelhidão na região. A manifestação é observada diante de variações hormonais (fase menstrual), situações de stress, abalos emocionais, baixa resistência imunológica (resfriados por exemplo) e exposição excessiva ao sol.
DOSIMETRIA: laser infra-vermelho com a dose de 3 J em 2 ou 3 pontos na região.

– Fase de Vesícula (pequenas vesículas, dor e inchaço na região): Nesta fase o vírus do herpes pode ser transmitido por contato direto com o líquido vesicular. Deve-se evitar a auto-contaminação em outras partes do corpo, utilizar toalhas e louça individual até o final desta fase.
DOSIMETRIA: Técnica Almeida-Lopes de drenagem através da irradiação laser sobre a cadeia linfática responsável pela região acometida e ao redor da lesão. O laser utilizado é o infra-vermelho com a dose de 3 J.

– Fase de Cicatrização da lesão (fase de crosta): Nesta fase o paciente não relata mais dor, mas incômodo pela ferida que demora para cicatrizar por completo.
DOSIMETRIA: laser vermelho com dose de 1 J, 2 J ou 3 J pontos sobre a lesão dependendo da extensão da lesão, diariamente até a completa cicatrização.

A laserterapia na hipersensibilidade dentinária atua de duas formas:
1. Promovendo analgesia imediata, relatada pelo paciente logo após a aplicação;
2. Estimulando a formação de dentina reparativa a médio e longo prazo.

Antes de iniciarmos a laserterapia é recomendado verificar a causa da hipersensibilidade. Entre as mais comuns estão: raspagem radicular, sensibilidade após ajuste oclusal rotineiro, exposição dos túbulos dentinários e corte dos prolongamentos odontoblásticos após um preparo cavitário, retração gengival (por força excessiva na escovação, por bruxismo, alimentação ácida excessiva, etc), entre outros.

Protocolo para analgesia imediata: A aplicação deve ser feita com a ponta do laser sempre perpendicularmente ao dente ou à região apical. Utiliza-se preferencialmente o laser infra-vermelho com doses de 3 J quando opte-se por fazer uma única aplicação como tratamento, por exemplo nas hipersensibilidades pós-clareamento dental. De acordo com o paciente o clínico pode optar por uma das modalidades terapêuticas propostas abaixo:

1: A aplicação pode ser feita 2 pontos por dente: um ponto na cervical e outro na região apical do dente, dose de 3 J por ponto (indicado para molares);
2: Aplicar 2 pontos na cervical (um vestibular outro palatino/lingual) e um ponto na região apical, dose de 2 J por ponto (dentes robustos e com muitas restaurações);
3: Aplicar 1 ponto na cervical ou na região apical com dose de 2 J por ponto (indicado para dentes unirradiculares, em situações onde vários dentes são acometidos, ou no caso de dor após ativação ortodôntica).

Protocolo para produção de dentina reparativa (analgesia a médio prazo): A aplicação deve ser feita com a ponta do laser sempre perpendicularmente ao dente ou à região apical. Utiliza-se preferencialmente o laser vermelho com doses entre 1 e 2 J por ponto. De acordo com o paciente o clínico pode optar por uma das modalidades terapêuticas propostas abaixo:

A analgesia local imediata pode ser o parâmetro clínico que indica que a dosimetria para aquele paciente está correta. Por isso, caso o paciente não relate analgesia imediata após a primeira irradiação, você pode estar repetindo a aplicação. Mas lembre-se que a repetição excessiva pode inibir os processos de bioestimulação de dentina reparativa, apesar de causar analgesia imediata. Recomenda-se, portanto cautela. Repita duas vezes apenas, e explique ao paciente que o efeito virá a médio e longo prazo.

1: A aplicação pode ser feita 2 pontos por dente: um ponto na cervical e outro na região apical do dente, dose de 1 J por ponto (indicado para molares);
2: Aplicar 2 pontos na cervical (um vestibular outro palatino/lingual) e um ponto na região apical, dose de 1 J por ponto (dentes robustos e com muitas restaurações);
3: Aplicar 1 ponto na cervical ou na região apical com dose de 2 J por ponto (indicado para dentes unirradiculares, em situações onde vários dentes são acometidos, ou no caso de dor após ativação ortodôntica).

Repetir esse protocolo a cada 72 horas, durante duas semanas. Ou seja: duas vezes na semana, durante duas semanas.

A técnica da drenagem linfática com laser de baixa potência, desenvolvida e publicada pela Profa. Dra. Luciana Almeida-Lopes, consiste na irradiação do laser nas principais cadeias linfonodais responsáveis pela drenagem da cabeça e pescoço. O objetivo é a diminuição do edema em quadros de pós-operatórios cirúrgicos, pós-procedimentos odontológicos, vesículas herpéticas, etc; através da ativação da drenagem linfática da região acometida por esse edema.

Protocolo: aplicação de 2 pontos em cada cadeia de linfonodos – pré-auricular, jugulo-digástrica, submandibular e submentoniana – no lado acometido (direito e/ou esquerdo), com laser infravermelho e doses entre 2 J e 3 J de energia por ponto). A frequência de aplicação pode variar de 2 a 3 vezes por semana até a redução do edema regional.

As fontes de luz LED e laser utilizadas para a realização do clareamento dental são direcionadas para a boca do paciente, não sendo capaz de penetrar ou chegar na região uterina da operadora. A luz laser emitida dos equipamentos tem capacidade de penetração nos tecidos orais em torno de 1 cm. Assim, não são espalhadas no corpo da paciente e nem no ambiente.

Portanto, as profissionais grávidas podem realizar o clareamento tendo o cuidado de não direcionar as luzes para a região abdominal diretamente, no primeiro trimestre da gestação.

O laser de baixa potência atua na mucosite oral como anti-inflamatório local, analgésico e cicatrizante, ajudando na cicatrização das lesões orais e melhorando o fluxo salivar do paciente, além de ativar a imunidade local do paciente.

Para o paciente, isso significa maior qualidade de vida, uma vez que os pacientes acometidos com a Mucosite Oral possuem grande dificuldade em se alimentar, deglutir e higienizar a cavidade oral. Neste sentido, garantir ao paciente a possibilidade de poder se alimentar corretamente, melhora sua condição geral, fundamental para o sucesso do tratamento médico no qual ele se encontra.

Existem atualmente protocolos preventivos, para erem aplicados previamente é instalação da mucosite e há protocolos para a mucosite já instaurada.

Protocolo (tratamento preventivo):

1 Tratamento preventivo: Iniciar o tratamento junto com as sessões de quimio/radioterapia. Trata-se de tratamento preventivo uma vez que não se espera a formação da mucosite no 4º ou 5º dia de tratamento antineoplásico, sendo o objetivo evitar que apareçam as lesões ou diminuir a intensidade das mesmas. Aplicações podem ser diárias (5 x por semana) ou de acordo com a disponibilidade do paciente.

2 Regiões de aplicação: A aplicação deve ser feita nas 8 regiões descritas a seguir e o número de pontos em cada uma vai depender da densidade de energia aplicada: mucosa jugal direita e esquerda, palato, lábio inferior, lábio superior, dorso língual e lateral da língua e assoalho bucal. Não se deve fazer a irradiação sobre o local de biópsia ou sobre onde estava localizada a lesão tumoral e deve-se dar uma margem de segurança para aplicação do laser de 2 cm de distância do local da lesão. Em pacientes que apresentem dor ao deglutir, pode-ser fazer aplicação extra-oral na região do pescoço exceto em pacientes que apresentem o tumor localizado nesta região.

Energia por ponto: cerca de 1 J por ponto
Número de pontos: aplicar 3 pontos por região

PROTOCOLO (mucosite clinica)

1 Tratamento da mucosite instalada: Aplicações diárias ou de acordo com disponibilidade do paciente até o término da quimioterapia ou radioterapia. Alguns clínicos continuam esta aplicação por mais alguns dias.

*Se a mucosite for bastante intensa ou abranger uma área extensa, dar preferência pela menor dose aplicando em mais pontos.

O objetivo da irradiação do laser para tratamento da xerostomia é estimular as glândulas a desempenharem sua função normal (ou próxima do normal) mesmo em situações adversas, como é o caso da radioterapia, da Síndrome de Sjögren e do uso de alguns medicamentos, os quais promovem alterações neste tecido.

O protocolo de laserterapia para casos de xerostomia é:

• Laser Infravermelho;
• Densidade de energia: 2 J, 100 mW, modo contínuo;
• Realizar 2 pontos em cada região correspondente à localização das glândulas salivares maiores: sublingual, submandibular e parótida;
• Aplicações de 48/48 h ou 72/72 h.

Frequência e tempo de duração do tratamento: As sessões podem ser realizadas de 48/48 hs ou 72/72 hs com o mínimo de 5 sessões. Se o caso for uma xerostomia provocada por radioterapia o ideal é que a laserterapia seja realizada enquanto o paciente está sendo submetido à radioterapia caracterizando o tratamento preventivo do laser. Neste caso as aplicações podem ser diárias ou segundo a freqüência das sessões de radioterapia até o final do tratamento antineoplásico.

A Laserterapia aplicada às disfunções de ATM tem ação analgésica, anti-inflamatória, relaxante muscular e auxilia na reparação das fibras nervosas traumatizadas. Pacientes com trismo (de origem variada) ou em tratamento para DTM são indicados para o tratamento com a laserterapia.

A aplicação do laser deve ser feita em 5 pontos sobre a região da articulação: Um ponto sobre o côndilo, 3 pontos: um deles 1 cm à frente, outro 1 cm acima e outro ponto 1 cm abaixo do côndilo e o quinto ponto dentro do ouvido externo, em direção ao côndilo. Ainda, se houver doresmusculares, os músculos relacionados com a mastigação deverão ser apalpados e os pontos de dor (pontos gatilhos) deverão ser irradiados.
A energia recomendada por ponto é de 3 J.

Recomenda-se a irradiação em ambas as ATMs, utilizando o laser infravermelho (invisível), com aplicações a cada 72 horas, enquanto persistirem os sintomas.
O uso do laser não dispensa a necessidade de reabilitação oral caso os pacientes necessitem de um tratamento mais complexo. O ideal é, portanto, associar a técnica convencional (placas miorrelaxantes, ajuste oclusal, etc) com o laser.

O protocolo de aplicação do laser prevê a prévia limpeza e secagem da superfície (intra ou extra-oral). Isso melhora a penetração do laser devido a menor reflexão da luz, que acontece em maior grau quando a superfície contém água (a água reflete mais a luz). Caso a superfície não esteja seca, isso não impedirá a ação terapêutica do laser. O que pode ocorrer é o laser alcançar menor profundidade de penetração nos tecidos. Esta menor penetração ocorre também quando empregamos potências menores. Quanto menor a potência utilizada, menor será a penetração do laser nos tecidos.

A úlcera traumática é uma lesão dolorosa, caracterizada por uma área central de ulceração recoberta por uma pseudomembrana de fibrina, restos de tecido necrótico e agregados de microrganismos, circundada por um halo eritematoso. Normalmente desaparecem entre 10 e 21 dias sem deixar cicatriz. A Laserterapia pode ser realizada para acelerar a cicatrização da úlcera bem como para aliviar a sintomatologia dolorosa. Em úlceras sem sintomatologia dolorosa a dose indicada é: Laser Vermelho, energia de 1 J, 2 pontos, imediatamente á aparição da lesão e a cada 24 h.

Em úlceras com sintomatologia dolorosa a dose anterior poderá ser repetida de 3 a 4 vezes (de acordo com o relato clínico do paciente sobre a dor). Normalmente 2 a 4 sessões clínicas são realizadas para o tratamento das úlceras traumáticas. O alivio da sintomatologia dolorosa determinará o término do tratamento.

A Nevralgia do Trigêmeo caracteriza-se pela disfunção do nervo trigêmeo (nervo craniano V), que conduz a informação da sensibilidade da face até ao cérebro. A sua disfunção causa episódios de dor forte e pungente de alguns segundos a minutos de duração.

A nevralgia possui duas formas: idiopática – de origem desconhecida e geralmente crônica e a secundária – geralmente causada por um trauma de origem dentária, como exodontia, tratamento endodôntico ou até mesmo prótese mal adaptada. Independente do tipo de nevralgia, este tipo de acometimento normalmente é refratário aos tratamentos convencionais e o tratamento com Laser é uma opção clinicamente bastante eficaz sendo ainda uma técnica não invasiva e sem efeitos colaterais.

O diagnóstico é feito a partir do relato do paciente juntamente com sua história clínica buscando-se mapear as possíveis causas e sintomatologias. Aspectos como fatores desencadeantes da dor devem ser considerados (p.ex: frio, mastigação, água gelada, etc). Em seguida, busca-se descobrir qual ramo do nervo está afetado a partir da região cujo paciente apresenta a sintomatologia dolorosa. Os pontos gatilhos nem sempre são facilmente detectados nestes casos, mas são os pontos de intensa dor cujo paciente consegue identificar.

A laserterapia atua de modo a promover analgesia pela cicatrização da fibra nervosa lesionada ou recuperação do limiar nervoso alterado.

A ação benéfica do laser está associada ao seu efeito anti-inflamatório e analgésico local modulando a disfunção do feixe nervoso (que é o que caracteriza a doença). O limiar de transmissão nervosa volta ao normal e as crises dolorosas características da nevralgia são evitadas.

A aplicação deverá ser feita ao longo do trajeto do nervo afetado, de forma pontual, com uma distância de 1 a 1,5 cm entre os pontos com os seguintes parâmetros:

– Laser no comprimento de onda infravermelho (808 nm), densidade de energia de entre 1 e 2 J. Para se evitar a neuroplasticidade nervosa, onde a fibra óptica se acostuma com o estímulo, deve-se alterar a dose irradiada a cada 4 sessões aproximadamente. Assim, o tratamento deverá ser iniciado com uma menor energia por ponto, subindo gradativamente até chegar na dose máxima (que ficará fixa quando chegar na décima sessão). Se a lesão persistir, o caminho inverso deverá ser feito, desta vez diminuindo-se a dose por ponto gradativamente.

Em geral, serão realizadas de 10 a 20 sessões que podem ser feitas 2 à 3 vezes por semana (com o cuidado de dar um intervalo de no mínimo 24 horas entre uma aplicação e outra).

Além disso, para que os efeitos do Laser sejam significativos, é muito importante não associar o tratamento com a medicação do tipo CARBAMAZEPINA (TEGRETOL). Se o paciente já faz uso, deve-se gradualmente reduzir a medicação.

Os efeitos maléficos que o laser pode causar se limitam aos olhos. As lesões oculares que se manifestam variam de acordo com o comprimento de onda da luz laser. Os laseres vermelho e infravermelho utilizados na fototerapia podem causar os seguintes efeitos:

Luz visível, de 400 a 780 nm (o laser vermelho utilizado tem comprimento de onda aproximado de 685 nm):
A retina sofre lesões de natureza térmica e fotoquímica, já que todos os demais elementos do globo ocular são transparentes para estes feixes.

Raios infravermelhos A, de 780 a 1.400 nm (o laser infravermelho utilizado tem comprimento de onda aproximado de 830 nm):
Estes comprimentos de onda são os mais perigosos para o olho, que não percebe os feixes deste comprimento, mas os focaliza sobre a retina, na qual provocam queimaduras graves e lesões fotoquímicas da retina. Além disso, parte destes feixes é absorvida pelo cristalino, levando à turvação do mesmo, isto é, à catarata.

Isso quer dizer que nunca podemos olhar diretamente para o feixe laser sendo indispensável a utilização do óculos de proteção pelo paciente, operador e auxiliar.

Os valores normalmente praticados para Laserterapia e cobrados por sessão de aplicação, geralmente são calculados em função da hora clínica do profissional em questão (para cada consultório e realidade o cirurgião-dentista deverá fazer e adequar este cálculo).

Há uma distinção importante para alguns tipos de tratamento, que podem ser cobrados por pacotes. São os casos de tratamentos de Parestesias, Paralisias e DTM, Xerostomia e ainda Mucosites. Pois praticamente o laser é o tratamento isolado, e normalmente envolve algumas sessões clínicas (minimo 5 e máximo 20). Os pacotes variam de região para região no Brasil, baseados nos valores médios de consultas praticados em cada região do pais. Com relação ao modo de cobrar os outros tratamentos, que associam o laser ao tratamento convencional, como casos de Exodontias, Hipersensibilidades, Periodontia, por exemplo, normalmente se calcula um incremento de 15 a 20% no valor total do tratamento (tendo como referência os valores praticados no consultório do cirurgião-dentista em questão).